Течение беременности и родов у женщин з рубцом на матке после миомэктомии с использованием эндоскопических технологий

The objective: to study the features of the restoration of reproductive function, the course of pregnancy and childbirth in women with a scar on the uterus after myomectomy using endoscopic technologies.Materials and methods. The study was conducted in three stages. At the first stage, the course of the postoperative period after myomectomy in 180 women of reproductive age was analyzed, of which 80 patients (1 group) underwent laparotomy myomectomy with suturing of the bed with two-row synthetic sutures; 50 patients (2 group) – laparoscopic myomectomy with suturing of the bed with two-row synthetic sutures and 50 women (3 group) – laparoscopic myomectomy with bipolar coagulation of the bed. In the second stage, 6 months after surgery, all patients were examined to rule out signs of inferiority of the myometrial scar and predict the possibility of natural childbirth. The diagnostic complex included ultrasound (US), hysteroscopy and hysterosalpingography. During the third stage, the course of pregnancy and the method of delivery in 115 (63,8%) women out of 180 in whom the desired pregnancy occurred in the range from 6 months to 5 years were analyzed.Results. Analysis of the postoperative period showed that the use of electrocoagulation worsens its course. So, in 12% of patients in group 3, subfebrile condition persisted for 6 days, which is 3,2 times more than in 1, and 3 times more than in 2 groups. ESR and leukocyte index were also significantly higher in 3 group. Against the background of an increase in leukocytes in patients of 3 group, unfavorable scar formation was also observed, which manifested itself in the form of a larger relative area of the vascular component. At the border of the myometrium and scar after myomectomy, leukocyte infiltrates were found in 18,2% of patients in 1 group and in 30,7% in 2 group, and after coagulation of the bed – in 100%. Therefore, it is advisable to plan natural childbirth in patients after myomectomy with suturing of the uterine wall, regardless of surgical access. However, there are some advantages of laparoscopic access with coagulation of the bed – the shortest duration of the operation and less intraoperative blood loss.After pre-pregnancy complex of diagnostic manipulations in 47 pregnant women out of 115 revealed signs of inferiority of the scar on the uterus after myomectomy, which was an indication for routine caesarean section (CS). But the frequency of detection of a defective scar was different in each group: in 1 groups and 2, the planned CS was performed for every fourth woman, in 3 group - for every second. These data indicate an adverse effect of laparoscopic coagulation of the fibroid bed on the healing of the myometrial scar. In the structure of indications for emergency CS in all comparative groups prevailed anomalies of labor, and in 3 group this fact was entirely associated with the threat of uterine rupture and scarring, while in parturients 1 and 2 groups - almost 2 times less often.In 35 patients with a scar on the uterus after myomectomy there were spontaneous preterm births by live full-term infants without asphyxia, of which 18 gave birth to group 1, 15 – 2 group, and only 2 women from 3 group gave birth per vias naturalis.Conclusions. The method of carrying out myomectomy does not affect the onset and course of pregnancy in the future, but it does matter on the ability of independent childbirth. In women who have not completed the reproductive program, it is necessary to suture the walls of the uterus during myomectomy, regardless of access. Electrocoagulation of the bed after removal of fibroids contributes to an increase in the frequency of threatening uterine rupture by 2 times. The decisive role in the management of childbirth with a myometrial scar is played not by the thickness of the lower segment, but by the presence of clinical manifestations of its failure (local soreness of the lower segment of the uterus, spotting from the genital tract, fetal hypoxia).
Цель исследования: изучение особенностей восстановления репродуктивной функции, течения беременности и родов у женщин з рубцом на матке после миомэктомии с использованием эндоскопических технологий.Материалы и методы. Исследование проводили в три этапа. На первом этапе проанализировано течение послеоперационного периода после миомэктомии у 180 женщин репродуктивного возраста, из которых: 80 больным (1-я группа) выполнена лапаротомическая миомэктомия с ушиванием ложа миомы двухрядными синтетическими швами; 50 пациенткам (2-я группа) – лапароскопическая миомэктомия с ушиванием ложа двухрядными синтетическими швами и 50 женщинам (3-я группа) – лапароскопическая миомэктомия с биполярной коагуляцией ложа. На втором этапе, через 6мес после хирургического лечения, все пациентки обследованы для исключения признаков неполноценности рубца миометрия и прогнозирования возможности ведения родов естественными путями. Диагностический комплекс включал ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопию и гистеросальпингографию. На третьем этапе проанализированы течение беременности и способ родоразрешения у 115(63,8%) женщин из 180, у которых желанная беременность наступила в интервале от 6мес до 5 лет.Результаты. Анализ послеоперационного периода показал, что применение электрокоагуляции ухудшает его течение. Так, у 12% пациенток 3-й группы в течение 6сут сохранялся субфебрилитет, что больше в 3,2 раза, чем в 1-й, и в 3 раза, чем во 2-й группах. Достоверно выше в 3-й группе также были показатели СОЭ и лейкоцитарного индекса. На фоне увеличения количества лейкоцитов у пациенток 3-й группы также отмечено неблагоприятное формирования рубца, что проявлялось в форме большей относительной площади сосудистого компонента. На границе миометрия и рубца после миомэктомии лейкоцитарные инфильтраты найдены у 18,2% пациенток 1-й группы и у 30,7% – 2-й группы, а после коагуляции ложа – у 100%. Поэтому роды естественными путями целесообразно планировать у пациенток после миомэктомии с ушиванием стенки матки независимо от оперативного доступа. Однако отмечены некоторые преимущества лапароскопического доступа с коагуляцией ложа – наименьшая продолжительность операции и меньший объем интраоперационной кровопотери.После прегравидарного проведения комплекса диагностических манипуляций у 47 беременных из 115 обнаружены признаки неполноценности рубца на матке после миомэктомии, что стало показанием для проведения планового кесарева сечения (КС). Но частота выявления неполноценности рубца была разной в каждой группе: в 1-й и 2-й группах плановое КС выполнено каждой четвертой женщине, в 3-й группе – уже каждой второй. Эти данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии лапароскопической коагуляции ложа миомы на заживления рубца миометрия. В структуре показаний к экстренному КС во всех сравниваемых группах превалировали аномалии родовой деятельности. Причем в 3-й группе этот факт полностью был связан с угрозой разрыва матки и «расползанием» рубца, в то время как у рожениц 1-й и 2-й групп – почти в 2 раза реже.У 35 пациенток с рубцом на матке после миомэктомии произошли самопроизвольные срочные роды живыми доношенными детьми без асфиксии, из них – у 18 рожениц 1-й группы, у 15 – 2-й группы, и только 2 женщины из 3-й группы родили per vias naturalis.Заключение. Способ проведения миомэктомии не влияет в будущем на наступление и течение беременности, но имеет значение для способности самостоятельных родов. У женщин, не выполнивших репродуктивной программы, необходимо ушивать стенки матки при миомэктомии независимо от доступа. Электрокоагуляция ложа после удаления миомы способствует повышению частоты угрожающего разрыва матки в 2 раза. Решающую роль при ведении родов с рубцом миометрия играет не толщина нижнего сегмента, а наличие клинических проявлений его несостоятельности (локальная болезненность нижнего сегмента матки, кровянистые выделения из половых путей, гипоксия плода).
Мета дослідження: вивчення особливостей відновлення репродуктивної функції, перебігу вагітності і розродження у жінок з рубцем на матці після міомектомії із застосуванням ендоскопічних технологій.Матеріали та методи. Дослідження проводили у три етапи. На першому етапі проаналізовано перебіг післяопераційного періоду після міомектомії у 180 жінок репродуктивного віку, з яких 80 хворим (1-а група) виконано лапаротомічну міомектомію з ушиванням ложа міоми дворядними синтетичними швами; 50 пацієнткам (2-а група) – лапароскопічну міомектомію із зашиванням ложа дворядними синтетичними швами і 50 жінкам (3-я група) – лапароскопічну міомектомію з біполярною коагуляцією ложа. На другому етапі, через 6міс після хірургічного лікування, всі пацієнтки були обстежені для виключення ознак неповноцінності рубця міометрія і прогнозування можливості ведення пологів природними шляхами. Діагностичний комплекс включав ультразвукове дослідження (УЗД), гістероскопію і гістеросальпінгографію. Протягом третього етапу проаналізовано перебіг вагітності та спосіб розродження у 115(63,8%) жінок зі 180, у яких бажана вагітність настала в інтервалі від 6міс до 5 років.Результати. Аналіз післяопераційного періоду засвідчив, що застосування електрокоагуляції погіршує його перебіг. Так, у 12% пацієнток 3-ї групи протягом 6 діб зберігався субфебрилітет, що більше у 3,2 разу ніж у 1-й, та у 3 рази, ніж у 2-й групах. Достовірно вищими у 3-й групі також були показники ШОЕ і лейкоцитарного індексу. На фоні збільшення кількості лейкоцитів у пацієнток 3-ї групи також відзначено несприятливе формування рубця, що проявлялося у формі більшої відносної площі судинного компонента. На межі міометрія і рубця після міомектомії лейкоцитарні інфільтрати було знайдено у 18,2% пацієнток 1-ї групи та у 30,7% – 2-ї групи, а після коагуляції ложа – у 100%. Тому пологи природними шляхами доцільно планувати у пацієнток після міомектомії з ушиванням стінки матки незалежно від оперативного доступу. Проте відзначено деякі переваги лапароскопічного доступу з коагуляцією ложа – найменша тривалість операції та менший обсяг інтраопераційної крововтрати.Після прегравідарного проведення комплексу діагностичних маніпуляцій у 47 вагітних зі 115 виявлені ознаки неповноцінності рубця на матці після міомектомії, що стало показанням до проведення планового кесарева розтину (КР). Але частота виявлення неповноцінного рубця була різною у кожній групі: у 1-й і 2-й групах плановий КР виконано кожній четвертій жінці, у 3-й групі – вже кожній другій. Ці дані свідчать про несприятливий вплив лапароскопічної коагуляції ложа міоми на заживання рубця міометрія. У структурі показань до екстреного КР у всіх порівняльних групах превалювання аномалії пологової діяльності. Причому у 3-й групі цей факт повністю був пов’язаний із загрозою розриву матки і «розповзання» рубця, у той час як у роділь 1-й і 2-й груп – майже у 2 рази рідше.У 35 пацієнток з рубцем на матці після міомектомії відбулися самовільні термінові пологи живими доношеними дітьми без асфіксії, з них – у 18 роділь 1-ї групи та у 15 – 2-ї групи, і тільки 2 жінки з 3-ї групи народили per vias naturalis.Заключення. Спосіб проведення міомектомії не впливає у майбутньому на настання і перебіг вагітності, але має значення для спроможності самовільних пологів. У жінок, які не виконали репродуктивної програми, необхідно ушивати стінки матки при міомектомії незалежно від доступу. Електрокоагуляція ложа після видалення міоми зумовлює підвищення частоти загрозливого розриву матки у 2 рази. Вирішальну роль у веденні пологів з рубцем міометрія відіграє не товщина нижнього сегмента, а наявність клінічних проявів його неспроможності (локальна болісність нижнього сегмента матки, кров’янисті виділення зі статевих шляхів, гіпоксія плода).