Doğumda hasta kontrollü epidural analjezi yöntemi ile bupivakain ve bupivakain+fentanil karşılaştırılması

ÖZET Gelişmiş ülkelerde yaygın olarak kullanılan doğum analjezisi ile ilgili çalışmaların `epidural analjezi` üzerinde yoğunlaştığı gözükmektedir. Bu çalışmada, doğum analjezisinde düşük doz bupivakain ile bupivakain+fentanil kombinasyonunun epidural hasta kontrollü analjezi yöntemi kullanılarak karşılaştırılması amaçlandı. Çalışmada vaginal doğum planlanan, aktif travayı başlamış 40 sağlıklı gebe ele alındı. Servikal dilatasyonu 2-3 cm, servikal efasman % 50-70 arasında, fetal distres düşündürecek bulgusu olmayan gebelerde işlem hazırlığına başlandı. Gebelerin, epidural kateter takılmadan yarım saat önce sistolik arter basınçları (SAB), diastolik arter basınçları (DAB), ortalama arter basınçları (OAB), oksijen satürasyonları (Protoqol propag 106 seri TBO 2676 monitör ile) monitörize edildi. Solunum sayılan sayılarak kaydedildi. Fetal kalp atımları ve uterus kontraksiyonları doğum eylemi boyunca kardiotokograf (Hewlett-Packard 5010) ile izlendi. Epidural analjezi başladıktan sonra, tüm veriler ilk yarım saat beş dakika ara ile, daha sonra da saat başı olmak üzere doğum bitimine kadar kaydedildi. Epidural kateter takılmadan önce gebelere damar yolu açılarak 500 ml laktatb ringer infüzyonuna başlandı. Tüm gebelere oturur pozisyon verilerek L2-3 veya L3-4 intervertebral aralıktan, serum fizyolojik dolu enjektörle direnç kaybı yöntemi kullanılarak epidural bölgeye girildi (Touhy 18G). Epidural kateter bölgede 3-4 cm kalacak şekilde tespit edildi. Gebeler 30° baş yukarda ve sol lateral pozisyon olacak şekilde yatırıldı. Gebeler rastgele iki gruba ayrıldı. Çalışma solüsyonu olarak birinci gruba (Grup B) % 0.125 bupivakain (1,25 mg/ml), ikinci gruba (Grup BF) % 0.125 (l,25mg/ml) bupivakain + 2 ug/ml fentanil verilmesi planlandı. Serviks dilatasyonu 4-5 cm olan ve etkili doğum ağrıları başlayan gebelere intravasküler yerleşimi ekarte etmek için aktif aspirasyon, subaraknoidal yerleşimi ekarte etmek için test dozu olarak 5 mi çalışma solüsyonu uygulandı. Spinal anesteziye ait bulgusu olmayan gebelere test dozundan sonra 5 dakika aralarla iki kez 5 mi (toplam 15 mi) çalışma solüsyonu uygulandı. Analjezi sağlanan gebelerde travay boyunca analjezinin devamı hasta kontrollü analjezi pompası (HKA, Abbot Pain Management Provider) kullanılarak şu değişkenler eşliğinde sağlandı; 5 ml/saat basal infüzyon, 5 mi hasta kontrollü bolus, 10 dakika kilit. Gebelerin ilaç verildikten sonra ilk ağrısız uterus kontraksiyonuna kadar geçen süre analjezi başlama zamanı olarak her iki grupta da kaydedildi. 84Çalışmaya alınan gebelerin ağrı şiddetleri VAS ile, duyusal blok seviyesi `pinprick` yöntemi ile, motor blok düzeyleri Bromage skalası ile, sedasyon durumları LOS ile, şuur durumları LOC ile değerlendirildi. Uterus aktivitesi epidural analjezi uygulamasından 10 dakika önce ve 60 dakika sonra Montevideo Ünitesi olarak not edildi. Doğumu tamamlanan gebelerin 1. evre, 2. evre ve toplam doğum süreleri kaydedildi. Gebelerin birinci evre ve ikinci evrede HKA cihazından istek miktarı, alınan bolus miktarı, kullanılan ilaç miktarı kaydedildi. Uygulama süresince ve doğumdan 24 saat sonra olabilecek istenmeyen etkiler not edildi. Epizyotomi için lokal anestezik gereksinimi olup olmadığı doğum hekimi tarafından ağrılı uyaran verilerek saptandı. Doğum şekli ve yenidoğanın APGAR puanları kaydedildi. Doğum gerçekleştikten sonra ertesi sabah epidural kateter çekilirken annelere uygulanan yöntemle ilgili memnuniyetleri soruldu. Çalışmamızda, grup BF'nin grup B'ye göre analjezi başlama süresi daha kısa, daha düşük ağrı şiddeti ve motor blok derecesine sahip, doğumun birinci evresi ve toplam süresi daha kısa, birinci evre HKA pompasından istek ve bolus miktarı daha az, analjezi memnuniyeti daha yüksek bulunmuştur. Buna karşılık iki grupta sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı, maternal ve fetal kalp hızı, oksijen satürasyonu, solunum sayısı, duyusal blok seviyesi, uterus aktivitesi, doğumun ikinci evre süresi, yenidoğan APGAR skoru, doğum şekli ve istenmeyen etkiler arasında istatistiksel ve klinik fark saptanmamıştır. Bu sonuçlar ışığmda hasta kontrollü epidural analjezi yöntemi uygulanan doğum vakalarında düşük doz bupivakain ve fentanil kombinasyonunun daha kaliteli ve etkili analjezi oluşturduğu, sedasyon olmaksızın sakin, daha koopere gebeler ve memnuniyeti yüksek doğumlar sağladığı, bundan dolayı da iyi bir kombinasyon meydana getirdiği kanaatine varılmıştır. 85 SUMMARY Obstetric analgesia has been widely used in developed countries and current concern is focused on `epidural analgesia`. In this study, we intended to compare low dose bupivacain with bupivacain and fentanyl combination via patient controlled epidural analgesia (PCA). 40 healthy pregnant women in the active phase of labor were encountered to our study. All of them were expected to deliver vaginally. PCA equipment was prepared when cervical dilatation reached 2-3 cm, and cervical efiacement was about 50-70%, in the absence of fetal distress findings. Parturients were monitorized for systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP) and oxygen saturation (Protoqol probag 106 series TBO 2676 monitor). Respiration rates were recorded. Fetal heart rates and uterine contractions were monitorized with cardiotocograph (Hewlett - Packard 5010) throughout labor. Before epidural catheters were placed, lactated ringer solution 500 ml were started intravenously. All the parturients were placed in sitting position. Epidural space was reached through L 2-3 or L 3-4 spaces by loss of resistance technique. Epidural catheters were fixed as 3-4 cm remaining in the region. Parturients were laid in left lateral recumbent position with their heads 30° upright position. Parturients were randomized into two groups: As the study solution bupivacain 0.125% was given to the first group (Group B) and bupivacain 0.125% (1.25 mg/ml) + fentanyl 2 ug/ml was given to the second group (Group BF). In parturients who had cervical dilatation of 3-4 cm and effective labor pain, active aspiration was performed in order to exclude intravascular application and 5 ml of study solution was given through the epidural catheter in order to exclude subarachnoidal placement. Parturients who had no signs of spinal anesthesia were given 5 ml of study solution twice with 5 minutes intervals (total of 1 5 ml) after test dose. Analgesia was maintained throughout the labor with patient controlled epidural analgesia (PCEA) pump, providing baseline infusion 5 ml/hour, bolus 5 ml, 10 minutes lockout. Time elapsed between the first dose and the first painless uterine contraction was accepted as analgesia starting time and recorded. Possible adverse effects were recorded throughout the procedure and untill postpartum 24th hour. To determine the level of sensory blockage `pinprick` method was used in patients who had 86lost discrimination. Visual analog scala (VAS) was used for pain measurement. The level of motor block was evaluated with modified Bromage scale. For sedation status of the patients, level of sedation scale (LOS), for consciousness of them level of consciousness scale (LOC) were used. Uterine activity was recorded as Montevideo Units 10 minutes before and 60 minutes after epidural analgesia. The duration of first phase, second phase and total time of labor of parturients were recorded. Amount of solution demanded by the parturients, amount of boluses given and the total amount of solution used were recorded through the first and second phases of labor. Local anesthetic need was determined by the obstetrician with pain stimulus to the vulva during episiotomy. Mode of delivery and APGAR scores of newborns were recorded. After completition of delivery, mothers were asked to report their satisfaction. Parturients in group BF had shorter analgesia starting time, higher level of sedation, lower pain, lower degree of motor blockage than parturients in group B. The first phase of labor and total time of labor was shorter in group BF. Amount of solution demanded by parturients and bolus amount given during the first phase were also lower in group BF. Satisfaction of mothers was higher in group BF. On the other hand, no significant statistical or clinical differences were found in SAP, DAP, MAP, maternal and fetal heart rates, oxygen saturation, respiratory rates, level of sensory blockage, uterine activity, duration of second phase of labor, APGAR scores of newborns, mode of delivery and adverse effects between two study groups. Considering these results, we conclude that low dose bupivacain and fentanyl combination provides an effective and higher quality of analgesia and better patient satisfaction in labor than bupivacain alone. 87 91