Dental İmplantlar Çevresindeki Sert Doku Densitesinin Konvensiyonel Radyograflar ile İncelenmesi

İmplant sözcüğü latince, ‘in=içerisine, içerisinde´ ve ‘planto=ekme, dikme veya yerleştirme´ anlamına gelen sözcüklerin bileşiminden oluşmuştur. Anlam olarak ise bir fonksiyon elde etme amacı ile, uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisme verilen isimdir ve fransızcadan diğer dillere geçmiştir2. Vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmını suni olarak tamamlayan, iyileşmesine yardımcı olan ve doku içerisine yerleştirilen suni yapılara ‘implant protezi´ adı verilmektedir2,14. Diş hekimliğinin temel amacı, hastada doğal konturu, rahatlığı, estetiği, sağlığı ve fonksiyonu sağlamaktır. Modern diş hekimliği, ağız ve çeneler bölgesindeki atrofi, hastalık ve yaralanma miktarına bakmaksızın bireye kaybettiği oral fonksiyonları en üst düzeyde iade etmeyi hedeflemektedir. Diş kayıpları çoğunlukla, ağız hastalıkları veya kafa-yüz kompleksinde meydana gelen yaralanmalar sonrasında sık karşılaşılan bir bulgudur. Dental implantlar, oral ve maksillofasiyal rekonstrüksiyonda Kabul görmüş tedavi seçenekleri olup tam ark rekonstrüksiyonlarında tek veya çok sayıdaki diş eksikliğini gidermek için yapılan protezlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Branemark’ın 1953 yılında titanyumu kullanmaya başlaması ve osseointegrasyon (Oİ) kavramının ortaya konmasıyla diş hekimliğinde implant alanında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir6. Modern implantoloji yüz yılı aşkın bir süredir devamlı gelişme kaydetmektedir. Kemik içi implantlar, gerek tek gerekse çok sayıda diş eksikliğinde, konvansiyonel protezler ile tatminkar sonuçların elde edilemeyeceği vakalarda sıklıkla kullanılır. Yerleştirildikten sonra, implant ile çevresindeki kemik arasında Oİ olarak bilinen proses meydana gelir. İmplantın, uygulama sırasında elde edilen ilk stabilitesi ve implantasyondan bir sure sonra oluşan Oİ, implantın başarısında rol alan iki önemli faktördür18,23,24. Oİ, bir implantın başarısını veya başarısızlığını tanımlayan bir dizi kriteri belirleyen önemli bir kavram olarak, ilk defa 1960’lı yılların ortasında implantoloji dünyasına sunulmuştur. İmplant ve alveolar kemik arasında yeterli düzeyde Oİ oluşup oluşmadığına karar vermek veya mevcut Oİ’ nu değerlendirmek bu konuyla ilgilenen hekimlerin karşısına önemli bir problem olarak çıkmaktadır18,23,24. Oİ, ilk kez Branemark tarafından ışık mikroskobu seviyesinde implant yüzeyi ile yaşayan kemik arasındaki temas olarak tanımlanmış olup daha sonra Oİ terimi implantoloji alanında sadece mikroskobik değil aynı zamanda klinik bir durumu da tanımlayan bir terim halini almıştır. Oİ, ‘canlı kemik ile yük taşıyan implant yüzeyi arasındaki direkt ‘fonksiyonel ve yapısal birleşme´ olarak tanımlanmaktadır. İmplantın kemik içine yerleştirilmesi ile titanium gövdenin çevresindeki travmatize kemiğin nekroz ve rezorbsiyonu ile birlikte implanta komşu bölgede yeni kemik oluşumuyla karakterize bir dizi iyileşme olayı gözlenmektedir23-29. İmplantın yerleştirilmesi sırasında implant ve kemik arasında kontak sağlanması ile elde edilen stabilite primer stabilite olarak adlandırılır. Primer implant stabilitesi, başarılı bir Oİ’un sağlanması için bir ön koşul olarak kabul edilmektedir. Primer stabilite, mekanik bir parametre olup, implant cerrahisinden hemen sonra elde edilir ve primer kemik kontağının miktarına bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Primer stabilite, aşağıdaki faktörlere bağlı olarakta değişebilir34-37;  Kemiğin kalite ve kantitesi  İmplantın boyu  İmplantın çapı  İmplantın dizaynı  İmplantın üzerindeki yivlerin konfigürasyonu  İmplantın yüzeyinin mikromorfolojisi  İmplant yatağının hazırlanmasında kullanılan teknik İmplant cerrahisindeki pek çok teknik genellikle alveolar kret tepesinden geçen insizyon ve mukozanın kaldırılması ile başlar. İmplantın yerleştirilmesinden sonra mukoza sütüre edilir. İyileşme periyodundan sonra mukoza tekrar açılır ve transmukozal komponentler yerleştirilir42. Flepsiz cerrahi tekniği sadece implantın yerleştirileceği kadar yumuşak dokunun kaldırılması veya yumuşak dokuda kemiğe doğrudan yapılan kemik içerisine frezler yardımı ile implantın yerleştirileceği yerin hazırlanması işlemlerini içerir. Flepsiz cerrahi teknik ile minimal kanama ve ödem sağlanır44-46. Avantajlarına rağmen, flepsiz cerrahi tekniği alveol kretteki konturlar ve açılanmaların değerlendirilebilmesi zorluğundan dolayı, ayrıca fenestrasyona neden olabilmesi veya komşu dişe zarar verebildiğinden dolayı kör bir teknik olarak yorumlanmıştır. Bundan dolayı bu tekniğin, madde kaybı olmayan geniş kretlerde kullanılması önerilmektedir. Bir başka insizyon tekniği ise mini-flep tekniğidir. Bu teknik ise, mukoperiostal flebin çok az kaldırılarak implantın yerleştirildiği minimal invaziv cerrahi metodlardan biridir. Bu teknik sayesinde işlem süresinin kısalması, minimal kanama, postoperatif dönemin hasta açısından daha rahat geçmesi, erken yükleme olasılığının artması ve daha kısa sürede implant destekli protezin yapılması gibi avantajları bulunmaktadır. Dental implantolojide kullanılan iki aşamalı cerrahi teknikte tam kalınlık flebin kaldırılmasına bağlı olarak marjinal kemik kaybının artması ve yumuşak doku çekilmesi gibi komplikasyonlar sıklıkla görülebilmektedir. Mini-flep tekniği ile bu komplikasyonlar minimale indirilmektedir. Flep kaldırılmadığı taktirde, postoperative şikayetler azalmakta ve muhtemel skar formasyonu oluşumu ihtimali ortadan kalkmaktadır. Periostun lingual ve bukkal kemik yüzeylerinde kaldırılmadan bırakılması daha iyi beslenmeyi sağlayıp rezorbsiyon miktarının minimal düzeyde kalmasına neden olmaktadır43. Radyografik analizler non-invaziv şekilde çoğu zaman tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde rol almışlardır. Genellikle temel radyografiler (PA veya PN) implantların yerleştirileceği alanları değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. PN radyografiler, implant bölgeleri için tahsis edilmeyen patolojik değişikler veya çürükler ortaya çıkarabilirler. PN radyografiler, anatomik komşuluklar, maksiller sinüs, burun tabanı veya mandibular kanal ile komşuluklar ve implantın vertikal boyutunun saptanması gibi önemli durumların saptanmasında yardımcı olabilmektedir. Bununla birlikte periimplant bölgenin değerlendirilebilmesi ve magnifikasyon derecesinin belli oluşu gibi birçok başka avantajlarıda bulunmaktadır49-52. PA radyografiler altın standart olarak tanımlanmaktadır. RVG’ler ile kıyaslandığında radyasyon dozunun daha fazla olmasına rağmen molar dişler bölgesinden alınan PA’larda radyasyon dozunun PN’lere göre beş kat daha az olduğu saptanmıştır. Sıklıkla diş çürükleri ve özellikle arayüz çürküklerinin saptanmasında, meziodistal boyut ve periimplant bölgesinin net bir şekilde görüntülenmesinde kullanılmaktadır. Diğer avantajları sıralanacak olursa16,55,  Kolay çekilebilmesi  Ucuz olması  Yüksek kontrast  Düşük radyasyon  İmplanta komşu dişlerin köklerini net göstermesi Son yıllarda düşük düzeyli lazerin (DDL) kullanımı ile ilgili yapılan çalışmalar artmaktadır. Çalışmaların bir kısmı DDL’in postoperatif komplikasyonları en aza indirgemedeki etkinliğini araştırırken, bir kısmı da bu etkinin mekanizmasını araştırmaya yönelik yapılmaktadır. DDL’ler ilk kez 1960’larda tanımlanmış olmasına rağmen, özellikle son 10 yılda kullanımlarında dikkat çekici bir artış olmuştur. Modern diş hekimliğinde yüksek güçteki cerrahi lazerler birçok oral patolojinin tedavisinde 30 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Yaygın olarak kullanılan ve iyi bilinen yüksek güçteki cerrahi lazerlerin yanı sıra cerrahi lazerlere ek olarak daha az bilinen ve biyostimülasyon ile biyomodülasyon özelliklerinden yararlanılan düşük güçte lazer tipleri de bulunmaktadır. Yüksek enerjili lazerler dokularda kesme işlemini gerçekleştirmek amacı ile kullanılırken, düşük enerjili lazerler karşılaştıkları hücreye az miktarda enerji yükleyerek, hücrede minör değişikler oluşturmak amacıyla tasarlanmışlardır. Düşük güçteki lazerler12;  Galyum aliminyum arsenid diyot (GaAlAs)  Helyum neon (He-Ne)  Galyum arsenid diyot (GaAs) Bu çalışmada kullanılan GaAlAs lazerlerde aktif madde olarak Galyum aliminyum arsenid maddesi kullanılır. Diyot lazer olarak da tanımlanmaktadırlar. Dalga boyu 830-904 nm’dir. Nabızsal şekilde devamlı ışın yayarlar, dolaylı penetrasyon 5 cm’lik alana kadar yayılabilir. Yüksek doku penetrasyon lazeri olarak da bilinir. Dokulara rahat penetre olup, oral mukoza ve kemiğin 4-8 mm altında seyreden sinir dokusuna kadar ulaşabilir. Yüksek penetasyon özelliğinden dolayı GaAlAs lazer, trigeminal sinir parestezisi tedavisinde de kullanılmaktadır. Lezyona temas ettirmeden yüzeye uygulanması önerilmektedir. He-Ne lazerler: Aktif madde olarak He-Ne gazı kullanır. %85 helyum, %15 neon gazından oluşurlar. Dalga boyu 633-655 nm olan He- Ne lazer, yaygın olarak kullanılan, ucuz, emniyetli ve pratik bir lazerdir. Keikli veya devamlı uygulama yapılabilir. Işın kaynağına sürekli bakıldığında gözde harabiyet oluşturma potansiyeline sahiptir. Yüksek dağılım ve düşük absorsiyonda geniş bir doku kitlesine etki etmektedir. Bu nedenle transkutan ışınlama tedavileri için en uygun lazer tipidir. Epitel büyümeyi ve periferal sinir sistemi iyileşmesini indüklediği bildirilmiştir. Yaralı dokuya uygulandığında kollajen ve ribonükleik ait sentezinde ve kan desteğinde artışa neden olarak iyileşmeyi hızlandırdığı düşünülmektedir. GaAs lazerler: 904 nm dalga boyunda kullanılır. Su ve deri pigmentleri tarafından absorbsiyonunun düşük olması nedeni ile subkutanöz dokulara derin penetrasyona izin veren bir lazer çeşididir. DDL, düşük miktarda enerjiye sahip ışın kaynağından köken alan atermik fototerapiyi anlatmaktadır. Bu ışın yaşayan hücreyle karşılaştığında hücreye az miktarda enerji verir. Bu enerji yüzey ısısında çok az miktarda değişiklik yaparak, hücrede bir takım minör değişiklere neden olabilmektedir. DDL terapisinin etkinliğini belirleyen faktörler: • Dalga boyu • Polarizasyon • Güç yoğunluğu • Enerji yoğunluğu • Işınlanma süresi • Uygulanan seansların aralığı • Işınlama tarifesi Bu parametrelerin hepsinin önemli rolleri olmasına karşın bazılarının daha da hassas rolleri bulunmaktadır. İki seans arası geçen zaman, olması gerekenden uzun olursa yetersiz ve etkisiz enerji absorbsiyonuna neden olabilir. Uygulanan toplam enerji miktarı, lazerin gücü ve ışınlama süresine bağlı olduğundan; ışınlama süresi de lazer terapisinin etkin olabilmesi için önemli bir faktördür. Lazer ışının çarptığı molekülde höcresel süreçte değişiklik olabilmesi için gereken süreden daha az uygulanan DDL etkisiz olabilir. Güç yoğunluğu W/cm2 ile, lazer enerjisi joule ile, eneji yoğunluğu da J/cm2 ile ifade edilmektedir. Bunların dışında DDl’in etkisis dokulara penetre olmasına ve doku sıvısına da bağlıdır. Enerji, sıvı konsantrasyonunun en yüksek olduğu yerde absorbe edildiğinden, iltihaplı ve ödemli dokuda kolaylıkla absorbe olmaktadır. Bu enerji de iyileşme süreci gibi birçok biyolojik reaksiyonu stimule etmektedir12. Lazerin penetrasyonu ilk olarak deri veya oral mukozanın özelliklerine bağlıdır. Bu özellikler epitelin tipi ve kalınlığı, yansıtma özelliği, melanin içeriği ve submukozanın vazkülarizasyonudur. Oral kavitenin bu özellikleri henüz incelenmemiştir. İkinci olarak, lazer ışının hedef organa ulaşabilme yeteneği önemlidir. Üçüncü olarak da hedefin ışına duyarlılığı önemlidir12. Bu çalışmada toplam 27 hasta yer almıştır. Bütün hastalarda ne sistemik hastalaığı ne de ilaç kullanıldığı bildirilmiştir. Yaşları 17-68 arasında toplam 27 hasta (20 bayan, 7 erkek) Her hastaya iki adet olmak üzere toplam 54 adet bilateral implant yerleştirilmiştir. Hastalar 3-4 ay Oİ süresini tamalamışlardır. İmplantlar bilateral olarak farklı taraflara yerleştirilip, bir tarafta GaAlAs diode lazer her seansta 830nm ve çıkış gücü 94 mw, ve 3 J/cm2 39 sn olmak üzere toplam dört kez uygulanırken diğer taraf kontrol grubu olarak değerlendirilmiş ve lazer uygulanmamıştır. Lazer uygulaması, intraoperatif, sütürden hemen sonra, 5. ve 7. günlerde olmak üzere aynı tarafa toplam dört kez uygulanmıştır. Toplam 27 hastadan 15’ine normal flep prosedürü uygulanırken kalan 12 hastaya mini-flep tekniği uygulanmıştır. Çalışma Temmuz 2008 ile Eylül 2009 tarihleri arasında devam etmiştir. Çalışmaya başlamadan önce etik kurulu onayı alımıştır. Çalışmaya katılan bireyler ayrıntılı olarak bilgilendirilmiş, alınan detayılı anamnez hasta bilgi formuna işlenmiştir. İyileşme başlığı takıldıktan sonra 1 hafta yumuşak doku iyileşmesi için beklenip protez işlemlerine başlanmıştır. İmplantlar yerleştirilmeden önce introperatif olarak sokete diode laser uygyulanmıştır. İmplantlar 30Ncm tork ile yerleştirilmiştir. İmplantlar iki aşamalı olarak yerleştirildikten flep sonra 4/0 ipek sütür ile kapatıldıktan sonra tekrar lazer ugulanmıştır. Lazer 5. Ve 7. Gün toplam dört kez uygulanmıştır. Her seansta 39 sn sürmüştür. PA radyograflar için hastalardan ameliyat öncesi özel ölçhazırlanıp anterior/posterior film tutuculara uyumlanmıştır. Hastalardan 1.gün, 1.ay ve 3./4.aylarda hem PA hem PN radyografiler çekilmiştir. Radyografiler üzerinde mini-flep ve normal flep tekniği ile yerleştirilen implantlar çevresindeki kemik rezorbsiyon miktarlarları ölçülerek elde edilen değerler karşılaştırılmıştır. İmplant cerrahisinde minimal flep kaldırılması geleneksel flep yaklaşımı ile kıyaslandığında bazı avantajları olduğu gözlenmiştir. Bu yaklaşım ile kanama, operasyon süresi ve hastanın postoperatif ağrı gibi şikayetleri azaltılabilmiş ve aynı zamanda implantlar çevresinde daha az kemik rezorbsiyonunun oluşumu da sağlanabilmiştir. Geleneksel flep kaldırılması ile yerleştirilen implantlarda epitel bariyeri ve marjinal kemik arasındaki bağ dokunun yetersiz bir şekilde vaskülarize olabileceği öne sürülmektedir. Flepsiz implant cerrahisinin ise, hastalar uygun bir şekilde seçildiği ve implant yerleştirilmesi için yeterli genişlikte kemik olduğu durumlarda daha tercih edilebilir bir prosedür olduğu da bazı araştırmacılar tarafından desteklenmektedir. Geleneksel flep elevasyonunun kullanılması implant bölgesinin görsel olarak daha iyi incelenmesini sağlamakta ve frez yönünün kontrolünü kolaylaştırmaktadır. Son zamanlarda flepsiz implant cerrahisinin, hastalar uygun bir biçimde seçildiğinde ve implant yerleştirmesi için uygun kalınlıkta kemik olduğunda artış gösterebileceği rapor edilmiştir. Ayrıca, mukoperiosteal flepin elimine edilmesinin flep elevasyonu ile ilişkili olan potansiyel postoperatif kemik rezorbsiyonunu önleyebileceği fikride öne sürülmektedir. Flep ve mini-flep implant cerrahileri arasında halen günümüze kadar yapılmış sadece birkaç karşılaştırma mevcuttur. Dental implantların yerleştirilmesi esnasında implant alıcı sahaları ve anatomik sınırları net bir şekilde belirlemek ve koruyabilmek amacıyla daha iyi ve net bir görüş sağlamak için konvansiyonel flep kaldırma işlemi yapılmaktadır. Bu nedenle, özellikle sınırlı kemik mevcudiyetinde flep elevasyonu kemik fenestrasyonlarının ve perforasyonlarının azaltılması amacıyla implant yerleştirmesinde faydalı olabilmektedir. Bununla birlikte flep elevasyonu sonrasında bölgenin sütüre edilmesini gerektirir ve buda bazı vakalarda hasta rahatsızlğının artması ve morbidite ile ilişkili olabilmektedir. Bunun yanısıra, önceki araştırmalarda flep kaldırılması işleminin doğal dişler etrafında sıklıkla dişeti çekilmesi ve buna bağlı kemik rezorbsiyonlarının görülmesi ile sonuçlanabildiği de rapor edilmiş olmaktadır. Flepsiz yaklaşımla tedavi edilen hastaların tedavi planlamalarının dikkatli bir şekilde yapılmalı ve implant yerleştirilmesi için yeterli kemik hacminin olduğu öncelikle saptanmalıdır. Flepsiz implant yerleştirmesi genellikle kör bir tekniktir, implant yerleştirilmesi esnasında mandibular molar bölgenin lingual yüzü ve anterior maksilla başta olmak üzere bukkal ve lingual tarafta kortikal kemik perforasyonu olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır. Ayrıca bu prosedürde implantın yerleştirme esnasında kontamine olma potansiyelinin artacağıda unutulmamalıdır. Mukoperiosteal flep elevasyonu olmaksızın implant yerleştirilmesi sadece başarılı bir prosedür olarak bilinmeyip, ayrıca postoperatif şişlik ve hasta rahatsızlığını azaltan bir prosedürdür. İmplant yerleştirilmesini sağlamak için yumuşak dokuların dekole edilmesi bir miktar kemik rezorbsiyonu ile ilişkilidir. Bu fenomen, alveol kemiğin yeterince vaskülarize olmayan mikro yapısı nedeniyle oluşabilmektedir. Yumuşak dokular eleve edildiğinde kemiğin kan desteği azalabilir. Mukoperiosteal flep elevasyonunun vasküler pleksusun anjiyogenezi ve alveoler kemiğin rezorbsiyonu ile birikte yara iyileşme sürecini stimüle ettiği açık bir şekilde ispat edilmiştir. Bunu destekler şekilde implantı çevreleyen kemikte rezorbsiyonun mini-flep grubunda normal flep grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olmasada daha az olduğu tarafımızdan saptanmıştır. Mini-flep yaklaşımı tercihi daha iyi bir klinik deneyim ve yeterli kemik miktarı gibi birtakım anatomik gerekliliklere ihtiyaç duyabilmektedir. Ek olarak bu ön sonuçları doğrulamak amacıyla uygun bir şekilde dizayn edilmiş randomize kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Yapılan bu araştırma, yeterli klinik kontroller ve uygun radyografilerin alınması halinde, kemik fenestrasyonlarının oluşmayacağı ve önceden rapor edilmiş olan kriterlerin mini-flep tekniğini uygulamak için yeterli olduğunu doğrulamaktadır. Cerrahi işlem için model hazırlanması ve hazırlanan bu sablona göre implant yerleştirilmesi işlemlerinin flepsiz implant cerrahi prosedürlerinde avantajlı olduğu öne sürülmüştür. Ancak bu teknikte sadece önceden oluşturulmuş frez rehberi boyunca frezleme yapılabilmektedir. Bu frez rehberleri yapılmış olan planın intraoperatif olarak modifikasyonuna izin vermemekte, ve bu nedenle operasyon süresince doğruluklarından emin olunamamaktadır. Araştırmamızda tarafımızdan uygulanmış olan mini-flep dizaynı ise implantın yerleştirileceği alveol kemiği üzerindeki mukoperiosteal flepin kaldırılmasını elimine eden flep tekniğinin bir modifikasyonudur. Bu nedenle modifiye edilmiş bu mini-flep tekniği daha iyi bir görüş açısı ve implantın daha uygun şekilde yerleştirilmesine imkan vermekte, hasta rahatsızlığını ve postoperatif ağrıyıda yine konvensiyonel flep tekniklerine göre azaltmaktadır. Lineer radyografik ölçümlerin rejeneratif tedaviyi takiben tedavi sonrası kemik seviyelerindeki değişikliklerin belirlenmesindeki doğruluğu önceki araştırmalarda rapor edilmiş bulunmaktadır. Birçok yazar PN radyografilerin dişsiz mandibuladaki interforaminal implantların takibinde faydalı olduğunu rapor etmiştir. Ancak, PN radyografilerde vertebral kolonun maksilla ve mandibulanın ön bölgesinde görüntülerinin üst üste gelmesi ve değişken distorsiyonlar nedeniyle şüpheli olduğunu düşünen araştırmacılarda mevcuttur. PN radyografiler, hasta doğru olarak pozisyonlandırıldığında vertikal boyutun ölçümü için yeterli doğruluğa sahiptir. PN radyografiler maksilla ve mandibulanın okunabilir görüntülerini sağlamaları ve kısıtlı ağız açıklığına sahip bireylerde de kullanılabilmeleri dolayısıyla PA filmlere göre üstün kabul edilmektedir. Fakat, PN radyografiler vertebral kolonun anterior bölge üzerine süperpoze olması nedeniyle odaktan sapmaya eğilimli olan iki boyutlu görüntü verebilmekte ve geometrik olarak distorsiyona uğrayarak görüntülenen yapıların boyutlarında değişikliklere/ magnifikasyona neden olabilmektedir. Bu distorsiyonların peri-implant kemik kaybı ile karıştırılabileceği rapor edilmiştir. Ek olarak, PN radyografilerin PA radyografilere kıyasla daha az detaylı görüntü verebildiğide bilinmektedir. Alınan radyografilerde hastaya verilen radyasyon dozlarına dikkat edilmeside gerekmektedir. PA ve PN radyografiler düşük radyasyon dozlarına sahiptir. Konvansiyonel tomografi sonrasında maruz kalınan radyasyon dozu ile PA radyografi karşılaştırılabilirken, Bilgisayarlı Tomografilerde (BT) alınan radyasyon dozu daha yüksektir. PN radygrafideki mandibular kemik yoğunluğu alveoler kemik seviyesi ile ilgili olarak, daha az yoğun alveoler kemik için daha fazla periodontal yıkımı belirtecek şekilde zayıf fakat belirgin bir ilişki sağlar. Özellikle, alt çene premolar bölgede, mandibular kemik yoğunluğu ve alveoler kemik seviyesi kaybı arasında radyografide zayıf fakat belirgin bir ilişki olduğu ve bu nedenle bu bölgedeki implantalar çevresinde oluşan kemik kayıplarının daha iyi ölçülebileceği bildirilmiştir. Bu çalışmada, uygulanmış olan dental implantların çoğunluğu mandibular molar bölgeye yerleştirilmiştir. Alınan PN radyografilerde açılama dolayısıyla, molar bölgedeki kemik densitesinin premolar bölgeye göre daha belirgin olduğu gözlenmiştir. Lazer uygulamaları ,1960’lı yıllarda Ruby lazerin geliştirilmesinden bu yana tıp ve diş hekimliğinde geniş ölçüde ve giderek artan bir şekilde kullanılmaktadır. HeNe, GaAlAs, argon ve diğerlerini de içeren bir dizi lazer ışığı farklı dozlarda ve tedavi programlarında kullanılmaktadır. DDL terapisi ağrının azaltılması, yaranın iyileştirilmesi ve sinir yaralanmalarını da içeren birçok vakanın tedavisinde gelişme sağlamıştır. Son araştırmalar LLLT’nin çevre dokulardaki osteogenezi ve osseointegrasyonu arttırdığını da rapor etmektedir. Sonuç olarak bu çalışmada, GaAlAs diyot lazerin dental implant ossoeintegrasyonu ve kemik kaybını azaltma olasılığı üzerindeki etkinliği araştırılmıştır. Ek olarak, farklı flep uygulamaları arasındaki başarı oranı ve bunlar arasındaki ilişkiler ile birlikte uygulanan dental implantlar çevresindeki kemik kayıpları değerlendirilmiştir. Konvensiyonel flep ve mini-flep dizaynları arasında PA ve PN radyograflar üzerinde yapılan ölçümler sonucunda elde edilen sonuçlar: 1. Her iki flep grubunda cinsiyet ve yaş açısından herhangi bir belirgin fark bulunmamıştır. 2. İmplant kaybı açısından konvensiyonel flep dizaynı uygulaması ve hastaların yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu bulunmuştur (p0.05). Ancak, lazer tedavisi uygulanmamış olan grupta diğerine göre anlamlı olmayan/daha fazla miktarda kemik kaybı olduğu saptanmıştır. 4. PN radyografiler üzerinde yapılan ölçümlerde, flep grubunda lazer tedavisi uygulanmış ve uygulanmamış gruplarda istatistiksel olarak belirgin bir farklılık olduğu bulunmuştur (p0.05). Ancak, PA ve PN radyografilerde lazer tedavisi uyglanmayan grupta kemik kaybı daha fazladır (p>0.05). 6. Lazer tedavisi görmüş gruplarda, PA ve PN radyografiler flep ve mini-flep dizaynı arasında belirgin bir farklılık olmadığını göstermiştir (p>0.05). Ancak, istatistiksel olarak anlamlı olmasada mini-flep grubundaki kemik kaybı flep grubuna göre daha azdır. 7. Lazer tedavisi uygulanmamış gruplarda, PA ve PN radyografiler flep ve mini-flep dizaynları arasında belirgin bir farklılık göstermemiştir (p>0.05). Ancak, istatistiksel olarak anlamlı olmasada miniflep grubundaki kemik kaybı flep grubuna göre daha azdır. 8. Çalışma süresince toplam altı implant kaybı olmuş, bunlardan üçü lazer tedavisi yapılmış olan gruba dahil iken, diğer üçü lazer tedavisi yapılmamış gruba ait idi. Yanısıra, kaybedilen implantların beş tanesi konvensiyonel flep tekniği ile yerleştirilmiş, geri kalan bir tanesinde ise mini-flep tekniği kullanılmıştır. Mini-flep ve konvensiyonel flep tekniği arasında anlamlı bir fark bulunamamasına karşın, flep grubunda daha fazla implant kaybı olduğu saptanmıştır. Doğru hasta seçimi yapılması kaydı ile, implant uygulamalarında mini-flep tekniğinin tercih edilmesi önerilmektedir.