Les candidoses systémiques en réanimation‎ : difficultés diagnostiques et thérapeutiques, attitude consensuelle actuelle

Depuis plus de deux décennies, nous assistons à une importante progression des mycoses invasives parmi lesquelles la candidose systémique reste prédominante. En effet, les infections profondes à Candida occupent une place grandissante au sein des infections nosocomiales, en particulier chez les patients séjournant en réanimation où la levure est l'un des cinq principaux organismes isolés des hémocultures. Cette complication est d'autant plus inquiétante qu'elle est associée à une mortalité et une morbidité élevée. La compréhension de la physiopathologie de ces infections a permis de déterminer les principaux facteurs de risque. La candidose systémique évolue souvent à partir d'une colonisation endogène facilitée notamment par une antibiothérapie à large spectre. Le degré de colonisation par des levures du genre Candida, la sévérité de l'affection de base, les procédures invasives multiples sont des facteurs prédictifs clefs de l'infection sévère à Candida en réanimation. Le diagnostic de certitude de candidose invasive reste difficile à établir. Les signes de dissémination ne surviennent que tardivement au cours de leur évolution, la symptomatologie n'est pas spécifique et les hémocultures ne sont pas assez sensibles. Malgré des progrès notables (milieux spécifiques, tests séro-immunologiques, PCR), l'aide du diagnostic biologique demeure limitée car peu de méthodes sont suffisamment performantes ou utilisables en routine. Actuellement, le traitement des candidoses systémiques repose essentiellement sur deux molécules : l'amphotéricine B et le fluconazole ; la place des nouveaux antifongiques (voriconazole, caspofongine) reste à définir. Les rares conférences de consensus réalisées ont démontré l'absence de codification de la démarche thérapeutique. En effet, bien que l'ensemble des cliniciens soient unanimes pour traiter toute candidémie, beaucoup de controverses subsistent. Le problème est d'autant plus complexe chez les patients de réanimation car ils ne constituent pas un groupe homogène et les facteurs pronostiques ne sont donc pas similaires. Par conséquent, la prise en charge des candidoses systémiques en réanimation requiert encore de nombreuses investigations et concertations entre professionnels afin d'aboutir à une harmonisation et une optimisation des recommandations.