Construction of social inequalities in breast cancer : mechanisms involved in the incidence and initial presentation of the disease

Social inequalities in breast cancer mortality have been identified in the literature. Breast cancer is a relatively common, well-documented cancer for which a large number of determinants have been identified. A growing number of studies have focused on the impact of these determinants on the social gradient of breast cancer incidence. However, these determinants are not sufficient to explain the observed inequalities of incidence, suggesting that other mechanisms are at play. We hypothesise that the observed social inequalities in breast cancer mortality are the consequence of a socially differentiated distribution of the incidence of the disease but also of its initial characteristics, and of access to the health care system. This thesis proposes to investigate the link between socioeconomic position (SEP) and breast cancer incidence and clinical characteristics by considering a broad set of potential mediating variables. The study of the link between SEP and biological functioning was the subject of my first thesis work. This work showed a link between low education and higher inflammation, independent of SEP in early life or in adulthood, as well as behavioural factors and body mass index. I then investigated the relationship between SEP, inflammation and cancer risk. I extended this exploration into the field of cancer through three studies conducted within the French prospective cohort E3N (N = 98,995 women, including 7,877 breast cancer cases), in which I sought to study the way in which social, biological, behavioural, anthropometric and reproductive factors interact at different times of life to promote the occurrence of breast cancers and influence their characteristics at the time of diagnosis. In a work that looked at the incidence of the disease, my results showed a higher risk of breast cancer in educated women, largely explained by a later age at first childbirth. However, this association was not fully explained by taking into account a large number of risk factors, suggesting that other determinants or mechanisms are at play. Among these mechanisms, we studied the link between the educational attainment and some biomarkers. A second study showed that some biomarkers [C-reactive protein, high-density lipoprotein, estradiol, testosterone and sex hormone binding globulin] were associated with breast cancer risk, independently of behavioural, anthropometric and reproductive factors, and that these biomarkers were socially distributed. The relationship between education and these biomarkers was partly explained by the considered risk factors except for testosterone, suggesting that the relationship between education and this sex hormone may be a novel mechanism involved in the incidence gradient. Regarding cancer characteristics, a third work allowed us to show that less educated women, although less likely to develop breast cancer, were more likely to develop aggressive tumours and a subtype with a poorer prognosis. This doctoral work highlights the importance of reproductive factors on breast cancer risk but also suggests that other mechanisms of biological embodiment of the social environment, in addition to classical risk factors, may be involved in social inequalities in tumour incidence and profiles. Further works are needed to better characterise the role of biological embodiment, including the use of mediation analyses, and to analyse the effects on survival.
Des inégalités sociales de mortalité par cancer du sein ont été mises en évidence dans la littérature. Le cancer du sein est un cancer relativement fréquent, bien documenté, pour lequel un nombre important de déterminants a été identifié. Au fil des années de plus en plus d'études se sont intéressées à l'impact de ces déterminants sur le gradient social d'incidence de cancer du sein. Cependant, ces déterminants ne suffisent pas à eux seuls à expliquer les inégalités d'incidence observées suggérant que d'autres mécanismes sont en jeu. Nous faisons l'hypothèse que les inégalités sociales observées dans la mortalité par cancer du sein sont la conséquence d'une distribution socialement différenciée de l'incidence de la maladie mais aussi de ses caractéristiques initiales, et de l'accès au système de soin. Cette thèse propose d'étudier le lien entre la position socio-économique (PSE) et l'incidence du cancer du sein ainsi que ses caractéristiques cliniques en considérant un large ensemble de variables de médiation potentielles. L'étude du lien entre la PSE et le fonctionnement biologique a fait l'objet de mon premier travail de thèse. Ce travail a mis en évidence un lien entre un faible niveau d'éducation et une inflammation plus élevée, indépendamment de la PSE au début de la vie ou à l'âge adulte, ainsi que des facteurs comportementaux et de l'indice de masse corporel. J'ai ensuite étudié le lien qui pouvait exister entre PSE, inflammation et risque de cancer. J'ai approfondi cette exploration dans le champ des cancers à travers trois travaux menés au sein de la cohorte prospective française E3N (N = 98 995 femmes dont 7 877 cas de cancer du sein), dans lesquels j'ai cherché à étudier la façon dont les facteurs sociaux, biologiques, comportementaux, anthropométriques et reproductifs interagissent à différents moments de la vie pour favoriser la survenue des cancers du sein et influencer leurs caractéristiques au moment du diagnostic. Dans un travail qui s'est intéressé à l'incidence de la maladie, mes résultats ont mis en évidence un risque de cancer du sein plus élevé chez les femmes éduquées, largement expliqué par un âge plus tardif à la première grossesse. Cependant, cette association n'était pas totalement expliquée par la prise en compte d'un nombre important de facteurs de risque, suggérant que d'autres déterminants ou mécanismes sont en jeu. Parmi ces mécanismes, nous avons étudié le lien entre le niveau d'éducation et des biomarqueurs. Un second travail a ainsi permis de mettre en évidence que certains biomarqueurs [la protéine C-réactive, les lipoprotéines de haute densité, l'œstradiol, la testostérone et les protéines de liaison des hormones sexuelles] étaient associés au risque de cancer du sein, indépendamment des facteurs comportementaux, anthropométriques et reproductifs, et que ces biomarqueurs étaient socialement distribués. Le lien entre l'éducation et ces biomarqueurs était en partie expliqué par les facteurs de risque considérés sauf en ce qui concerne la testostérone, suggérant que la relation entre l'éducation et cette hormone sexuelle pourrait constituer un mécanisme nouveau impliqué dans le gradient d'incidence. Concernant les caractéristiques des cancers, un troisième travail nous a permis de montrer que les femmes moins éduquées, bien que moins à risque de développer un cancer du sein, sont plus à risque de développer des tumeurs agressives et un sous type de moins bon pronostic. Ce travail doctoral souligne l'importance des facteurs reproductifs sur le risque de cancer du sein mais met également en évidence que d'autres mécanismes d'incorporation biologique de l'environnement social, en plus des facteurs de risque classiques, pourraient être impliqués dans les inégalités sociales d'incidence et de profils de tumeurs. D'autres travaux sont nécessaires pour mieux caractériser le rôle de l'incorporation biologique, notamment le recours à des analyses de médiation, et analyser les effets sur la survie.