[Thrombotic Microangiopathy (TMA) after Gene Replacemant Therapy (GRT) due to Spinal Muscular Atrophy: Case Summary and Recommendations for Treatment]

5q-associated spinal muscular atrophy is one of the most severe and common genetic diseases. In the last few years, innovative methods of therapy have been developed based on SMN2 gene modification, such as splicing, or replacement of the damaged SMN1 gene (gene replacement therapy, GRT). GRT is known to be accompanied by off target effects like temporary elevation of liver and cardiac enzymes usually without serious clinical relevance. We report a 4-year-old girl suffering from thrombotic microangiopathy (TMA) after GRT due to 5q- SMA.A 4-year-old girl developed TMA indicated by haemolytic anemia and thrombocytopenia in conjunction with renal failure 7 days after GRT with onasemnogene abeparvovec. The latter was characterized by a rise in serum creatinine, oliguria, hypertension, protein- and haematuria, and oedema. The patient was started on eculizumab and antihypertensives resulting in normalization of haemolytic activity, platelet count, kidney function and blood pressure within one week.SMA patients receiving GRT should undergo close monitoring for early detection of TMA. Adequate measures for TMA including eculizumab or plasmapheresis as well as renal replacement therapy should be available without delay in order to avoid progressive kidney disease or other severe complications in these patients. Careful follow-up including assessment of proteinuria and blood pressure is recommended since patients may require antihypertensive/nephroprotective treatment to avoid chronic kidney disease in later life. Therefore, GRT in SMA patients should only be performed at centers with neuropediatric and paediatric nephrology expertise.Die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie ist eine der schwersten und häufigsten genetischen Erkrankungen. In den letzten Jahren wurden innovative Therapiemethoden entwickelt, die auf der Modifikation des SMN2-Gens, z.B. mittels Spleißmodifikatoren oder dem Ersatz des geschädigten SMN1-Gens basieren (Genersatztherapie, GRT). Es ist bekannt, dass die GRT von Off-Target-Effekten wie einer vorübergehenden Erhöhung der Leber- und Herzenzyme begleitet wird, die in der Regel keine ernsthafte klinische Relevanz haben. Wir berichten über ein 4 Jahre altes Mädchen, das nach GRT bei 5q- SMA eine TMA entwickelte.Ein 4 Jahre altes Mädchen bildete 7 Tage nach einer GRT mit Onasemnogene-Abeparvovec eine TMA mit hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und Nierenversagen. Letzteres war gekennzeichnet durch eine Kreatinin-Erhöhung, Oligurie, Hypertonie, Protein- und Hämaturie und Ödeme. Nach Therapie mit Eculizumab und Gabe von Antihypertensiva normalisierten sich die hämolytische Aktivität, die Thrombozytenzahl, die Nierenfunktion als auch der Blutdruck innerhalb einer Woche.Die Indikation zur Plasmapherese, Hämodialyse oder Eculizumab-Therapie muss möglicherweise schnell gestellt werden. Bei engmaschiger Überwachung der Laborparameter kann durch eine adäquate Therapie ein gutes Outcome erreicht werden. Daher sollte die GRT nur in Zentren durchgeführt werden, die neben der neuropädiatrischen Expertise auch über eine pädiatrische Nephrologie verfügen.