Optimización en el tratamiento de formas complicadas de la enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn fistulizante

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un procesocronico que puede afectar al colon (colitis ulcerosa) o a cual -quier parte del aparato gastrointestinal (enfermedad de Crohn)y no tiene un tratamiento curativo en la actualidad. En su evo -lucion natural se intercalan episodios de reactivacion sintoma -ticos con periodos de inactividad. Su curso cronico recidivan -te se debe a la perdida de la tolerancia, funcionamientoanomalo o a una curacion defectuosa en la barrera mucosa.Los diferentes tratamientos intentan: obtener la remision clini -ca en el brote agudo, mantenerla posteriormente el maximotiempo posible con los menores efectos secundarios, conser -var un estado nutricional adecuado y mejorar la calidad devida de los pacientes.El mejor conocimiento de los mecanismos por los que seproduce la inflamacion y los efectos secundarios asociados aluso continuado de los corticoides, que ademas no son utiles enel mantenimiento de la remision, han llevado a la busqueda denuevos tratamientos para aplicarlos a grupos de pacientes con -cretos. En el tratamiento farmacologico sintetico de la EII lasaportaciones mas importantes son: modificaciones quimicasque aumentan la efectividad disminuyendo los efectos secun -darios (la evolucion desde la hidrocortisona a la budesonida ydesde la sulfazalacina a los diferentes 5-aminosalicilatos) y lamejora en los parametros farmacocineticos (como ocurre conla azatioprina y la 6-mercaptopurina). Mediante la determina -cion de la actividad de la tiopurinmetiltransferasa (TPMT)podemos mejorar la efectividad y disminuir los efectos secun -darios de la azatioprina y de la 6-mercaptopurina. A pesar deestos avances, una de las principales razones para continuarcon el desarrollo de nuevos tratamientos es que los actualesnecesitan semanas para ser efectivos y cuando lo consiguen,lo son solo parcialmente. La mayoria de las veces, sobre todoen la enfermedad de Crohn (EC), no hay remision histopatolo -gica y en general no se previene la cirugia a largo plazo ni ladegeneracion maligna. Todos estos factores, junto con la importancia de losmecanismos inmunologicos que regulan la inflamacion, hanhecho que se desarrollen agentes biologicos en el tratamien-to. Estos nuevos farmacos tratan de forma simultanea dedisminuir los niveles de antigenos bacterianos intralumina-les y/o bloquear de forma selectiva la respuesta inmunedanina en la mucosa, como los anticuerpos monoclonalesanti-TNF o los nuevos tratamientos que inhiben la respuestaTh1. El uso de estos tratamientos biologicos es mas costosoy, al igual que los tratamientos tradicionales, tampoco soncurativos. Sus complicaciones a largo plazo aun estan porver y no solo se trata de inducir la remision sino de mante-nerla. Ademas, en general, han sido mas eficaces en la EC,concretamente en la forma fistulizante, descrita por primeravez en 1932 por Crohn y cols., que es la que tiene unamayor morbilidad.Por tanto, debido a que los avances mas importantes en eltratamiento farmacologico de la EII han sido en la EC fistu-lizante, aunque todos ellos son aplicables en alguna medidao momento a las restantes formas complicadas de la enfer-medad, como son la corticodependencia o la corticoresisten-cia, es en la primera de estas complicaciones donde nos cen-traremos, para ver si realmente se ha optimizado eltratamiento con los farmacos “tradicionales” antes deemplear los nuevos.