Kommentar zu den neuen Leitlinien (2021) der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur kardiovaskulären Prävention

The new ESC guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice have introduced a number of new features into the guidelines: 1. The new SCORE2 system was developed based on recent European cohort studies with a total of 677,684 participants, a significant update compared to the old SCORE system, which was based on studies dating back to the 1970s and 1980s. For the first time SCORE2-OP enables the calculation of the individual risk in people> 69 years of age. SCORE2 also marks a change in the risk definition: instead of mortality risk it now provides an estimate of morbidity and mortality risks for cardiovascular diseases. 2. The thresholds for risk categorization based on SCORE2 are now dynamic with age: below 50 years of age individuals with a SCORE2 risk of >= 7.5% are very high-risk, while those between 50 and 69 years need to surpass >= 10% and those >= 70 years should be above 15% SCORE2 risk to be classified as very high risk. This change was made to reflect the lifetime exposure, which is greater at a younger age. 3. The novel 2-step approach separates a general recommendation for prevention for all from the final prevention goals that should be reached in selected patients based on life years gained, comorbidities, frailty and patient wishes. There is a certain danger that this may dilute the prevention goals because many patients and physicians may not go beyond step 1. Not all effects of the new SCORE2 system and the readjusted risk thresholds have yet become clear. A close monitoring of how the new guidelines affect the number of patients in whom, e.g. statin treatment is recommended, is warranted in the different risk regions. Additionally, the freedom of choice with respect to prevention intensity remains a potential threat to optimal guideline implementation. Therefore, implementation studies are needed to continue the virtuous cycle of guideline development.
Die bedeutendste Veränderung in den neuen ESC-Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention von 2021 betrifft die Risikoevaluation gesunder Menschen: Durch die Einführung von SCORE2 wird eine neue epidemiologische Studienbasis für die Risikoeinschätzung eingeführt, die erstmals die Berechnung der kardiovaskulären Erkrankungswahrscheinlichkeit und der kardiovaskulären Mortalität erlaubt. Zudem ermöglicht SCORE2 OP nun auch eine zuverlässige Risikobestimmung bei Menschen oberhalb des 65. Lebensjahres bis in die 9. Lebensdekade. Die Altersdynamisierung der Risikoschwellen für hohes und sehr hohes kardiovaskuläres Risiko trägt dem Gedanken der Lebenszeitexposition Rechnung, führt aber evtl. zu einer höheren Zahl behandlungspflichtiger Patienten. Mit dem 2‑Step-Approach empfiehlt die ESC eine pragmatische Herangehensweise an die Risikofaktoreinstellung: Während in Step 1 basale Präventionsziele für alle Patienten vorgegeben werden, soll der Arzt im Gespräch mit dem Patienten in Abhängigkeit von 10-Jahres-Risiko, Lebenszeitnutzen, Begleiterkrankungen und Patientenwunsch die optimalen Präventionsziele besprechen und anschließend anstreben. Leider werden in den Leitlinien die Kriterien, wer für die optimalen Präventionsziele geeignet ist, nicht klar definiert. Damit besteht die Gefahr einer subjektiven Fehleinschätzung seitens der behandelnden Ärzte, die möglicherweise vielen Patienten den Nutzen einer optimalen kardiovaskulären Prävention vorenthält. Der von den Autoren der Leitlinie hervorgehobene Gedanke des „Freedom of Choice“ könnte insofern zum Bumerang werden und zur Verwässerung der Implementierung einer optimalen Prävention führen. Hierzu und zu möglichen Verschiebungen beim Anteil behandlungsbedürftiger Patienten in der Primär- und Sekundärprävention sind in den nächsten Jahren Längsschnittstudien erforderlich, um Umsetzungsqualität und Prognosewirksamkeit zu objektivieren.