Limits of intravascular contrast extravasation on computed tomography scan to define the need for pelvic angioembolization in pelvic blunt trauma: a specific assessment on the risk of false positives

La lesion arterielle pelvienne est l’une des principales lesions a rechercher sur l’evaluation tomodensitometrique initiale d’un patient traumatise atteint d’une fracture du bassin. Une extravasation de produit de contraste (EPC) est le signe traditionnellement specifique pour qualifier l’origine arterielle du saignement et justifier la realisation d’une angiographie. Ces EPCs manquent pourtant de sensibilite, principalement a cause des saignements osseux ou veineux. L’objectif de cette etude a donc ete de determiner la performance predictive de differentes caracteristiques de l’EPC pour le recours a l’arterioembolisation pelvienne (AEP), ainsi que les facteurs de risque de faux-positif pour un saignement arteriel. Materiel et methodes : une etude retrospective a ete menee dans notre centre de traumatologie entre 2010 et 2015. Tous les patients traumatises severes avec examen tomodensitometriques initial en faveur d’une fracture du bassin ont ete inclus. Les caracteristiques TDM de l’EPC ont ete specifiquement etudiees : phase de survenue, surface arterielle (S²EPC‒a) et portale (S²EPC‒p), surface d’extension (S²EPC‒ext), relations anatomiques (contact avec un fracas osseux complexe ou avec l’hematome retro-peritoneal constitue). La performance predictive globale de ces caracteristiques TDM pour le recours a l'AEP a ete analysee par courbes ROC. L’analyse s’est ensuite centree sur l’etude des facteurs de risque de faux-positif. Resultats : parmi les 311 traumatises severes avec fracture du bassin inclus (âge moyen 42±19, ISS moyen 27±19), 94 (30%) presentaient au moins une EPC pelvienne sur la TDM initiale. Les S²EPC‒a et S²EPC‒p etaient significativement plus etendues chez les patients ayant necessite une AEP : respectivement (38.5 mm2 [IQR 26−127] vs 15 mm2 [IQR 6−29.5], P=0.001) et (128.5 mm2 [IQR 79−450] vs 59 mm2 [IQR 34−134], P=0.035). La S²EPC‒ext n’etait en revanche pas associee avec l’AEP. La performance diagnostique de S²EPC‒a fournie par courbe ROC etait modeste (ASC 0.76 [0.64‒0.90], P=0.011) pour predire l’AEP. La S²EPC‒p et S²EPC‒ext n’etaient pas significativement associees avec l’AEP. Le seuil de haute sensibilite a ete defini comme une S²EPC‒a ≥ 20 mm2 (Sens 100%, Spe 62%, VPP 24%, VPN 100%). Utilisant ce seuil, 76% des patients etaient faux positifs. Les facteurs de risque de faux-positif etaient les suivants : l’absence d’hypotension a l’admission (OR 6.7 [1.2−36.7]), une transfusion < 6 CG (OR 15.0 [1.7−133.6]), une EPC a la TDM non-diffusant vers un hematome retro-peritoneal constitue (OR 7.6 [1.4−42.3]), et une EPC en contact avec un fracas osseux complexe (OR 7.8 [1.4−59.7]). Discussion : une EPC pelvienne a la phase arterielle du TDM, meme etendue, ne constitue pas un argument suffisant pour garantir la necessite d’AEP. Une S²EPC‒a ≥ 20 mm2 oriente en effet a tort dans trois-quarts des cas vers une angiographie et par consequent vers un geste d'hemostase inapproprie. Les facteurs de risques TDM justifiant une angiographie pelvienne sont une EPC diffusant vers un hematome retroperitoneal constitue et une EPC sans contact avec un fracas osseux complexe.