Classificação de glomerulonefrites

Orientador: Athanase Billis Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: Passados 80 anos desde a classificação de VOLHARD & FAlIR (1914), que pôs certa ordem no caos então existente, ainda hoje a classificação de glomerulonerntes (GN) desafia nefrologistas e anatomopatologistas. A última tentativa neste propósito, apresentada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), ainda não solucionou satisfatoriamente o problema. Três fatores podem ser citados que dificultam uma classificação adequada: 1) uma determinada lesão anatômica glomerular pode corresponder a várias doenças; 2) uma única doença pode ter várias lesões anatômicas. No 1úpus eritematoso, em particular, há variações de lesões no decorrer da evolução da moléstia; 3) muitas doenças glomerulares recebem o nome da lesão anatômica. O presente trabalho tem por objetivo apresentar uma nova abordagem para a classificação de glomerulonerntes. A proposta é dissociar o diagnóstico anatômico (DA) do diagnóstico nosológico (DN), sendo ambos consignados no laudo anatomopatológico. O diagnóstico anatômico é elaborado através da microscopia óptica comum. A elaboração do dia~óstico nosológico é baseada nos dados clínicos, laboratoriais e de microscopia óptica comum, imunotluorescente e eletrônica. A lesão anatômica mais freqüente, verificada no presente estudo, foi a GN proliferativa mesangial (168/700, 24,0%), que correspondeu a um número grande e variado de moléstias, como: doença de Berger; síndrome de Alport; GN pós-infecciosa; doença de membranas finas; lúpus eritematoso sistêmico (LES); púrpura de Henoch¬Shõnlein. A segunda lesão anatômica mais freqüente correspondeu às lesões combinadas (16,8%), seguida da esclerose focal segmentar (11,4 %). Nos 700 casos estudados, o sexo masculino correspondeu a 54,go;ó dos casos e a cor branca, a 84,3%. A idade média dos pacientes foi de 28,23 :!: 16,4 anos. O complexo LM/GNPM!EF, que engloba a doença de lesão mínima idiopática (LM), a GN proliferativa mesangial idiopática, com proteinúria e deposição de IgM (GNPM), e a esclerose focal idiopática (EF), foi o diagnóstico nosológico mais freqüente. Este correspondeu a 21 % do total de 700 casos, seguido pelo LES (11 %), GN membranosa idiopática (8,0%), doença de Berger (7,3%), GN pós-infecciosa (6,1%) e GN membranoproliferativa idiopática tipo I (5,6%). o complexo LM/GNPM/EF é motivo de controvérsia na literatura. Alguns autores acreditam que, possivelmente, trata-se de uma única doença, tendo, de um lado, o pólo mais benigno, representado pela doença de lesão núnima idiopática, e, de outro, a esclerose focal idiopática, de evolução clínica mais agressiva. A GN proliferativa mesangial idiopática, com proteinúria e deposição de IgM, representaria uma fase intermediária entre estas duas entidades. Apoiando esta interpretação, em um total de 16 pacientes com biópsias seriadas, verificamos que 12,5% deles apresentavam lesão núnima na primeira biópsia e esclerose focal na segunda; 31,2%, GN proliferativa mesangial na primeira e esclerose focal na segunda; 6,3%, lesão mínima na primeira e GN proliferativa mesangial na segunda. Estes achados sugerem que, possivelmente, o complexo LM/GNPM/EF represente fases evolutivas de uma única doença. A imunofluorescência (IF) e a microscopia eletrônica (ME) contribuíram significativamente para a determinação do diagnóstico nosológico. À imunofluorescência, a forte positividade para o Clq foi um importante marcador para o LES. Este achado esteve presente em 98,2% das biópsias de pacien~es com lúpus eritematoso sistêmico. Observamos que não existe uma lesão única, em microscopia óptica comum, imunofluorescente e eletrônica, que, isoladamente, seja patognomônica de uma determinada doença, à exceção, talvez, dos corpos hematoxilínicos, encontrados exclusivamente no lúpus eritematoso sistêmico. Nós enfatizamos a necessidade da utilização da microscopia óptica comum, imunofluorescente e eletrônica, juntamente com os dados clínicos e laboratoriais, para determinação do diagnóstico nosológico. Nós acreditamos que esta nova abordagem para a classificação de glomerulonemtes é simples, fácil, didática e está de acordo com o fenômeno biológico, isto é, leva em conta, para uma mesma doença, as variabilidades de lesão glomerular de paciente para paciente e, num mesmo paciente, as diferentes fases evolutivas da moléstia Abstract: Past eighty years since Volhard and Fahr put some order in the existent chaos, classification of glomerulonephritis is still a challenge for pathologists and nephrologists. Even the last proposal for classification by the World Health Organization (WHO) is not entirely satisfactory. Three factors contribute for making classification of glomerulonephritis diflicult: 1. A particular glomerular lesion may correspond to several diseases; 2. A single disease may present several glomerular lesions, for example, systemic lupus erythematosus may present different glomerular lesions in the evolution of the disease; 3. Some primary glomerular diseases are named according to the anatomical lesion they present. The present work has the aim to show a new approach to the classification of glomerulonephritis. The proposal is to dissociate the anatomic diagnosis (AD) from the nosologic diagnosis (ND). Both AD and ND should be included in the pathology reporto The anatomic diagnosis is based on light microscopy and the nosologic diagnosis after combining the light, imunofluorescent and electronic microscopy with the clinical and laboratory findings. The most fTequent anatomic "lesion was mesangial proliferative glomerulonephritis (1681700,24%) and corresponded to a large number of diseases, such'as Berger's disease, Alport's syndrome, postinfectious glomerulonephritis, thin membrane disease, lupus nephritis, Henoch-Schõnlein purpura and many others. The second most fTequent anatomic lesion corresponded to combined lesions (16.8%) followed by focal segmental glomerulosclerosis (11.4%). In the 700 cases studied, males corresponded to 54.9% of the cases and whites to 84.3%. At the time of the biopsy the mean age of the patients was 28.23 1: 16.4 years. The most fTequent nosologic diagnosis was the complex ML/MPGN/FS corresponding to idiopathic minimallesion disease (ML), idiopathic mesangial proliferative GN with deposition ofIgM (MPGN) and idiopathic focal sclerosis (EF). It corresponded to 21 % of the total of 700 cases followed by lupus nephritis (11 %), idiopathic membranous glomerulonephritis (8%), Berger's disease (7.3%), postinfectious GN (6.1%) and type 1 idiopathic membranoproliferative GN (5.6%). There is much controversy in the literature concerning the complex ML/MPGN/FS. For some authors, this complex is possibly a single disease which has at one side the most benign pole represented by idiopathic minimallesion disease and at the other extreme the idiopathic focal sclerosis which has a more aggressive course. The idiopathic mesangial proliferative GN with deposition of IgM may represent an intermediate phase between these two entities. bur study favors this interpretation. In a total of 16 patients with serial biopsies we found that 12.5% ofthe patients had minimallesion in the first biopsy and focal sclerosis in the second; 31.2% had mesangial proliferative GN in the first and focal sclerosis in the second; and, 6.3% had minimallesion in the first and mesangial proliferative GN in the second. These findings suggest that possibly the complex ML/MPGN/FS represent evolution phases of a single disease. Immunotluorescent and electron microscopy high1y contribute for the determination ofthe nosologic diagnosis. Intense staining for c1q is particuiarly useful ÍR the diagnosis for lupus nephritis. This finding was present in 98.2% of the biopsies of patients with systemic lupus erythematosus. We observed that there is not a single lesion in light, immunotluorescent and electron microscopy that is pathognomic for a. disease except for hematoxylinic bodies thàt were found exclusively in lupus nephritis. We emphasize the need for using light, immunotluorescent and electron microscopy combined with clínical and laboratory findings for establishing the nosologic diagnosis. We believe that this new approach to the classification of glomerulonephritis is simple, easy, didactic and in accord with the biologic phenomenon, that is, it considers the variability of glomeruiar lesions from patient to patient and, in a single patient, the several evolution phases of the disease Doutorado Anatomia Patologica Doutor em Ciências Médicas