Gliomes de haut grade : astrocytomes anaplasiques et glioblastomes

Resume Les gliomes malins demeurent le probleme majeur de la neuro-oncologie, par leur frequence, leur gravite et les difficultes de traitement qu’ils posent. Les etapes de diagnostic clinique et neuroradiologique sont bien etablies et performantes ; la stabilite de ces acquis contraste avec le paradoxe des avancees de la recherche biologique qui demeurent sans consequence pratique, sinon de susciter une multitude de protocoles de recherche clinique. En neuropathologie des gliomes malins, les nouvelles methodes d’immunohistochimie et de genetique moleculaire font entrevoir les insuffisances des seuls aspects morphologiques au profit de criteres d’ontogenese cellulaire auquel le neuropathologue n’avait pas acces anterieurement. Ces donnees de biologie moleculaire et de genetique tumorale sont attendues en routine pour etablir des diagnostics precis guidant les strategies de traitement specifique de chaque type tumoral. En neurochirurgie, le lien entre l’etendue des exereses et la duree de survie a ete etabli et la chirurgie « optimale » aidee par les nouvelles technologies peroperatoires est devenu le temps essentiel du traitement initial et parfois de la recidive des gliomes. Surtout, le developpement des methodes de nanoneurochirurgie, d’implantation in situ d’agents cytotoxiques ou immunomodulateurs et les reponses obtenues par ces depots ouvrent un champ d’actions therapeutiques imaginees de longue date, mais demeurees virtuelles faute de disposer des technologies adequates de mise en œuvre. En radiotherapie, les methodes d’imagerie, les algorithmes de recalage conformationnel et de dosimetrie ont permis la reduction considerable des effets iatrogenes mais les resultats obtenus sont encore modestes et surtout transitoires. En chimiotherapie, les obstacles pharmacocinetiques, le faible nombre de molecules disponibles et les capacites innees ou acquises des systemes de chimioresistance et de reparation des lesions alkylantes sont retenus pour rendre compte de la mediocrite de l’apport objectif pour les patients, mais il y a espoir : des sous-groupes chimiosensibles peuvent etre identifies, de nouvelles molecules (fotemustine, temozolomide) et surtout les antagonistes des boucles de proliferation cellulaire, autocrines et paracrines, font envisager la mise a disposition des cliniciens de nouvelles associations et esperer des complementarites d’action. Enfin, les multiples possibilites de l’immunotherapie et des therapies geniques sont en exploration dans des etudes de phase I et II ; elles tentent de combler cette distance entre les connaissances acquises par la recherche fondamentale et les resultats obtenus en clinique. Au total, les gliomes malins demeurent d’un pronostic tres defavorable, mais les avancees des methodes diagnostiques et therapeutiques sont certaines ; des a present, quelques types tumoraux relevent de traitements specifiques qui montrent que ces nouvelles approches derivees des recherches en oncogenese sont possibles et valident les theories biologiques qui les sous-tendent.