Verlauf chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen unter immunsuppressiver Therapie nach Lebertransplantation

Der progrediente Verlauf einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) bleibt eine therapeutische Herausforderung. Kontrovers diskutiert werden immunsuppressive, immunmodu-latorische und immunstimulierende Therapiemodelle. Vor diesem Hintergrund interessierten die Auswirkungen der chronisch immunsuppressiven Therapie im Vergleich zur konventionell antientzündlichen Therapie. Der Erkrankungsverlauf von 41 CED-Patienten (CU 30, MC 6, CI 5), die sich überwiegend auf-grund einer fortgeschrittenen PSC einer Lebertransplantation unterzogen hatten, wurde mit einer Kontrollgruppe von 42 (CU 29, MC 11, CI 2) nicht-transplantierten CED-Patienten mittels retrospektiver Datenerhebung, standardisiertem Fragebogen und aktualisierender telefonischer Befragung verglichen. Posttransplantär kamen die oralen immunsuppressiven Medikamente Ciclosporin A, Tacrolimus und Mycophenolat Mofetil (MMF) zur Anwendung. Analysiert wurde einerseits entsprechend kurzzeitiger Therapieschemata mit patienten-unabhängigen Zeit-abschnitten (6 Monats-Intervalle) mittels nichtparametrischer Testverfahren, andererseits, bei Zeiträumen von mehr als 6 Monaten (Langzeittherapie), fand die Kaplan- Meier-Methode Anwendung. In der Längsschnittanalyse waren in der Transplantiertengruppe nach 14,5 Jahren 22 von 41 der Patienten versus 14 von 42 der Kontrollpatienten dauerhaft in Remission (p=0,0295). Alle drei immunsuppressiven Medikamente standen im Zusammenhang mit Remissionsinduktionen (Ciclosporin: p=0,000, Tacrolimus: p=0,000, MMF: p=0,001), eine stabile Remission nach 14,5 Jahren war aber nur während einer MMF-Therapie (p=0,000) zu beobachten. In der Immunsuppressivagruppe wurden im Verlauf 3 Kolektomien (CU-Patienten) versus 7 innerhalb der Kontrollgruppe (3 CU-, 4 MC-Patienten) notwendig. Weiterhin kam es im gesamten Verlauf in der Immunsuppressivagruppe zu 5 Carzinomen, davon zu einem kolo-rektalen Carzinom bei CU (2,4%) und 2 Cholangiocellulären Carzinomen, in der Kontrollgruppe zu 4 Carzinomen, darunter ebenfalls einem kolorektalen Carzinom bei CU (2,4%) und 1 Cholangiocellulären Carzinomen. Extraintestinale Manifestationen traten als Arthropathien während Ciclosporin- (p=0,000) und Tacrolimus-Therapie (p=0,000) auf, Nebenwirkungen waren unter Ciclosporin dermatologischer (p=0,005), unter Tacrolimus kardiovaskulärer (p=0,000) und während MMF dermatologischer (p=0,011) und pulmonologischer (p=0,006) Klassifikation zu beobachten. Bei 16 Patienten dominierte direkt nach der Transplantation eine völlige CED- Symptomfreiheit, später als 1 Jahr nach der Transplantation noch bei 9 Patienten. Eine Progredienz der CED-Symptome nach Lebertransplantation fiel ausschließlich unter CI-Patienten auf (4 Patienten bei zuvor 1 Patient). Schlussfolgernd war zum einen im Vergleich zu anderen Arbeiten die Inzidenz kolorektaler Karzinome unter Langzeitimmunsuppression im Vergleich zur Kontrollgruppe nicht erhöht, zum anderen die Kolektomierate in der Transplantiertengruppe nur halb so hoch wie in den Kontrollen, und letztendlich ließ sich bei Beobachtungseinheiten von bis zu 14,5 Jahren ein Vorteil im rezidivfreien Überleben für die Patienten mit chronischer Immunsuppression gegenüber den Kontroll-Patienten in Bezug auf einen stabilen Remissionserhalt erkennen, wobei im Einzelnen im Zusammenhang mit dem Immunsuppressivum MMF relevante Ergebnisse zu beobachten waren.
The progressive course of chronic inflammatory bowel disease (IBD) remains a challenge to treat. Immunosuppressive, immunomodulatory and immunostimulatory therapy models are the subject of controversial debate. Against this background, the effects of chronic immunosuppressive therapy as compared with conventional anti-inflammatory therapy were of interest. The disease progression of 41 IBD patients ulcerative colitis (UC) 30, crohn`s disease (CD) 6, indeterminate colitis (CI) 5, who, on account of advanced primary sclerosing cholangitis (PSC), had predominantly undergone a liver transplant, was compared with a control group consisting of 42 (UC 29, CD 11, CI 2) IBD patients, who did not undergo a transplant, assessed by means of retrospective data collection, standardised surveys and updated telephone interviews. After the transplant, oral types of immunosuppressive medication, such as cyclosporine A, tacrolimus, and mycophenolate mofetil (MMF), were applied. On the one hand, analyses were carried out by means of non-parametric test procedures, according to short-term schemes of treatment at time intervals (6 month-intervals) irrespective of the patient; on the other hand, the Kaplan- Meier method was applied at time intervals of more than 6 months (long-term therapy). In the longitudinal analysis, after 14.5 years, 22 out of 41 patients in the transplant group remained permanently in remission (p = 0.0295) in comparison with 14 out of 42 of the control group patients. All three types of immunosuppressive medication were associated with remission inductions (cyclosporine: p =0.000, tacrolimus: p =0.000, MMF: p =0.001). However, stable remission after 14.5 years was observed only during MMF therapy (p =0.000). In the immunosuppressive group, over the course, 3 colectomies (UC patients) were necessary, compared with 7 within the control group (3 UC, 4 CD patients). Furthermore, in the immunosuppressive group, over the entire course, 5 cases of carcinoma arose, consisting of one case of colorectal carcinoma in those with UC (2.4%) and 2 cases of cholangiocellular carcinoma. In the control group, 4 cases of carcinoma occurred, among which there was also one case of colorectal carcinoma in those with UC (2.4%) and one case of cholangiocellular carcinoma. Extra intestinal symptoms occurred as arthropathies during cyclosporine (p=0.000) and tacrolimus therapy (p=0.000). Side effects observed in cyclosporine were attributed to dermatological (p=0.005) classification, in tacrolimus to cardiovascular (p=0.000) classification and during MMF medication, to dermatological (p=0.011) and pulmonological (p=0.006) classification. 16 patients were completely free from IBD symptoms immediately after the transplant; more than a year after the transplant there were only 9 patients. Progression of the IBD symptoms following liver transplant was only evident in CI patients (4 patients, while initially 1 patient). By deduction, on the one hand, in comparison with other studies, the incidence of colorectal carcinoma in long-term immunosuppression, as compared with the control group, did not increase. On the other hand, the colectomy rate in the transplant group was only half as high as in the control group. Finally, in the observation periods of up to 14.5 years, an advantage with reference to stable retention of remission was identified in relapse-free survival for patients with chronic immunosuppression, compared with control group patients, in the course of which relevant results associated with immunosuppressive MMF were observed in detail.