Erros medicamentosos em unidade de terapia intensiva neonatal

OBJETIVO: Determinar a incidencia e o tipo de erros medicos em uma unidade de terapia intensiva neonatal e a relacao entre o erro e o estado clinico do paciente. METODOS: Revisamos os prontuarios medicos, durante os primeiros 7 dias de hospitalizacao, de todos os recem-nascidos de alto risco admitidos por um periodo de 3 meses. RESULTADOS: Setenta e tres pacientes foram admitidos durante o periodo de estudo. A media de peso de nascimento foi de 2.140 g (640-5.020 g), e a idade gestacional media foi de 34 semanas (25-40 semanas). Dos 73 prontuarios analisados, 40 (55%) apresentaram um ou mais erros. Um total de 365 dias de hospitalizacao foi analisado, e 95 erros medicos foram detectados (um erro por 3,9 dias de hospitalizacao). O erro mais frequente esteve associado com uso de medicamentos (84,2%). Uso de procedimentos terapeuticos (medicamentos, fototerapia, etc.) sem prescricao adequada no prontuario do paciente (erro de comissao) representou 7,4% dos erros, e a incidencia de erros de omissao foi de 8,4%. A incidencia de erros medicos foi significativamente maior em recem-nascidos com idade gestacional menor. CONCLUSOES: A incidencia de erros no cuidado de recem-nascidos de alto risco e elevada. Deve-se incentivar estrategias para melhorar a educacao de profissionais da saude envolvidos no cuidado e o desenvolvimento da cultura local, divulgando algoritmos claros e acessiveis para orientar o comportamento quando ha ocorrencia de erros.