Pancytopenia related to low-dose pulse methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis undergoing maintenance hemodialysis

慢性関節リウマチ (RA) に対してmethotrexate (MTX) 低用量パルス療法を施行し, 早期に汎血球減少症となった維持透析患者の2症例を経験した. 症例1:46歳, 女性, 血液透析歴16年. RAの治療にMTX 5.0mg/週で2回投与した後, 突然大量の性器出血をきたし, 緊急入院となった. 入院時の白血球数200/μl, Hb 3.8g/dl, 血小板数3.5万/μlと汎血球減少症をきたしていた. MTXによる骨髄抑制と考え, granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) 製剤, 赤血球, 血小板輸血, 抗生剤の投与を行った. 第12病日に白血球数3,600/μlと正常化した. 症例2:49歳, 女性. 血液透析歴9か月. RAの治療目的にて入院した. Prednisolone, NSAIDs投与にても関節痛が改善しないため, MTX低用量パルス療法を施行した. MTXを2.5mg/週で2回投与した後に白血球数300/μl, Hb 5.8g/dl, 血小板数1.3万/μlと汎血球減少症をきたした. MTXによる骨髄抑制と考え, G-CSF製剤, 赤血球, 血小板輸血, 抗生剤, leucovorinの投与を行い, 第19病日に白血球数6,700/μlと正常化した. MTXは腎不全症例では排泄遅延のため, 副作用が強くでる可能性がある. MTXの50-60%がアルブミンと結合するため, 通常の血液透析ではMTXの除去は不十分で血中濃度が高値となりやすい. また, 本症例のごとくMTX少量投与で短期間のうちにアレルギー反応と思われる副作用が発現しているため, 透析患者においても副作用の出現のリスクが高く, MTXは少量投与であっても使用しないほうが望ましいと思われる.