Angiœdèmes bradykiniques après thrombolyse pour accident vasculaire cérébral : 43 observations

Introduction La thrombolyse a revolutionne le pronostic de l’accident vasculaire cerebral ischemique (AVC). L’angiœdeme (AO) est une complication rare mais potentiellement letale de la thrombolyse. L’incidence de ces AO est variable en fonction des etudes, variant de 1,3 a 7,9 % [1] . Ces donnees sont issues d’etudes retrospectives avec des effectifs faibles et leurs resultats sont parfois contradictoires. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective nationale multicentrique. Cent vingt-sept unites neurovasculaires (UNV) ont ete contactees par mail. Les caracteristiques demographiques et les donnees cliniques de ces patients ont ete recueillies. L’AO bradykiniques etait defini par la survenue apres la thrombolyse d’un œdeme non provoque de la langue, des levres ou de l’oropharynx. L’AO etait attribue a la thrombolyse lorsqu’il succedait a l’initiation de ce traitement et lorsqu’il n’avait pas les caracteristiques d’un AO histaminique. Resultats Soixante-treize reponses ont ete obtenues (57,5 % des UNV). Vingt centres ont pu retrouver 43 cas qui ont ete analyses. L’AO post-thrombolyse etait plus frequemment retrouve chez des femmes (55,8 % des cas). La moyenne d’âge etait de 73 ans et les patients etaient d’origine europeenne. Dans 3 cas (0,07 %), il existait un antecedent personnel d’AO bradykinique. Des antecedents d’allergie etaient retrouves dans 0,07 % des cas. Il s’agissait du premier episode d’AVC dans 79 % des cas. Un diabete etait rapporte dans 20,9 % des cas avec un traitement par gliptine chez 3 patients (0,07 %). Parmi les patients, 81,4 % etaient hypertendus. Sur les 43 patients, 29 (67,4 %) etaient traites par IEC (principalement perindopril [41,4 %] et ramipril [27,6 %]), 2 par sartan (0,05 %) et 13 (30,2 %) par betabloquants (en majorite du bisoprolol dans 69,2 % des cas). L’AVC concernait le territoire sylvien dans 90,7 % des cas sans predominance droite ou gauche. Le NIHSS etait en moyenne a 11. Le delai moyen entre l’AVC et la thrombolyse etait de 166,6 min. L’AO survenait en moyenne 115,4 min apres le debut de la thrombolyse et la duree moyenne rapportee de l’episode etait de 21,2 h. Dans 18 cas (41,9 %), il concernait uniquement la langue, dans 8 cas (18,6 %) uniquement les levres et dans 9 cas (20,9 %) la levre et la langue. Dans 2 cas (0,05 %), il existait un œdeme du pharynx qui etait associe a un œdeme de la levre pour un cas et un œdeme de la levre et de la langue pour l’autre cas. Dans 4 cas une atteinte du visage etait rapportee (0,09 %) associe dans 2 cas a une atteinte labiale. Dans les autres cas nous ne disposions pas de la localisation. Lorsque cette donnee etait rapportee (79 % des cas), l’AO etait asymetrique dans la majorite des cas (64,7 %) et etait preferentiellement ipsilateral au deficit (controlateral a la localisation de l’AVC) dans 81,8 % des cas. Douze patients (27,9 %) ont ete hospitalises en reanimation et 4 patients (0,09 %) ont ete intubes et ventiles mecaniquement. Aucune necessite de tracheotomie n’a ete relevee. Deux deces (0,05 %) etaient rapportes a j15 et j19 et non lies a l’AO. Trente-trois patients ont recu des corticoides par voie veineuse (76,7 %), 23 des antihistaminiques (53,5 %) et 6 de l’adrenaline par voie veineuse (14,0 %). Dix patients (23,2 %) ont beneficie d’un traitement specifique par icatibant (50 % des cas) ou concentre de C1 inhibiteur (50 % des cas). Dans 1 cas (0,02 %) de l’acide tranexamique a ete introduit. Six patients n’ont recu aucun traitement (14,0 %). Les IEC ont ete poursuivis apres la sortie chez 10 patients (23,2 %) et introduits pendant l’hospitalisation chez 4 patients (0,09 %). Discussion Cette analyse, sur un effectif superieur aux etudes precedemment rapportees, suggere un lien entre IEC et AO post-thrombolyse ce qui n’avait pas ete retrouve dans une meta-analyse [1] mais etait deja souligne par plusieurs etudes retrospectives [2] , [3] . Elle confirme que l’AO est le plus souvent ipsilateral au deficit et majoritairement peu severe avec cependant possibilite d’engager le pronostic vital [2] . Conformement a la litterature, les corticoides et les antihistaminiques sont le plus souvent utilises malgre leur inefficacite sur cet AO bradykinique et un traitement specifique n’est introduit que dans 23,2 % des cas. Conclusion L’AO est une complication potentiellement dangereuse de la thrombolyse et les IEC sont un facteur de risque. Sa reconnaissance precoce et l’information des neurologues pourraient permettre d’initier rapidement un traitement specifique. Une etude prospective est necessaire afin de mieux connaitre son incidence et ses caracteristiques clinicobiologiques.