Traitement par naltrexone dans la maladie de Hailey–Hailey : quelle est la bonne dose ?

Introduction La maladie de Hailey–Hailey (MHH) est une genodermatose rare qui se manifeste a l’âge adulte par un intertrigo erosif des grands plis evoluant par poussees dont la prise en charge est mal codifiee. L’efficacite de la naltrexone est suggeree dans quelques publications, mais la dose optimale reste sujette a discussion. Observations Une patiente de 52 ans presentant une MHH depuis 20 ans etait hospitalisee pour une poussee hyperalgique disseminee resistant a l’association propionate de clobetasol 1 % topique et cloxacilline. La patiente pesait 65 kg et la naltrexone etait introduite a 12,5 mg/j. On observait une amelioration franche des lesions apres 8 jours et une remission complete en 6 semaines avec une tolerance satisfaisante. Une seconde patiente de 36 ans etait hospitalisee pour une poussee severe de MHH malgre un traitement par propionate de clobetasol 1 % et 20 mg/semaine de methotrexate introduit 2 mois plus tot. La patiente pesait 112 kg ; les lesions atteignaient 15 % de la surface corporelle et etaient surinfectees. Apres 14 jours d’introduction de 12,5 mg/j de naltrexone, les plaques, qui ne s’etaient pas ameliorees sous Augmentin®, commencaient a cicatriser. Trois mois plus tard, elle etait toujours en remission complete sans aucun effet secondaire. Discussion Plusieurs equipes ont rapporte l’efficacite de petites doses (low dose LD) de naltrexone dans la MHH dans des « case reports » tres heterogenes en fonction des doses utilisees et de la qualite de la reponse. Les doses utilisees dans la MHH sont habituellement comprises entre 1,5 et 4,5 mg par jour (Antaxone® sirop disponible en ATU), tandis que la dose a visee anti-opioide est comprise entre 50 et 100 mg. Les LD sont connues pour avoir un effet antalgique et anti-inflammatoire. En effet, les LD ne saturent qu’une partie des recepteurs aux opioides entrainant paradoxalement la synthese de nouveaux recepteurs et la secretion d’endorphine. De plus, la naltrexone antagonise les Toll-like recepteurs 4 inhibant la production de cytokines pro-inflammatoires. Dans la plupart des cas rapportes, la dose standard de 50 mg ne permet pas une amelioration aussi importante que des LD. Cependant, des observations plus recentes suggerent qu’une dose plus elevee (12,5 mg voir 50 mg) pourrait, en relation avec la severite de l’atteinte cutanee, etre plus efficace. La dose intermediaire, contrairement a une dose standard anti-opioide, ne semble pas generer plus d’effets indesirables et permet une prescription plus facile, les comprimes de 50 mg etant secables. Il s’agit cependant d’un traitement suspensif et la rechute a l’arret reste generalement la regle, la reprise permettant le plus souvent une nouvelle reponse. Nos observations et celles de la litterature suggerent l’interet de la naltrexone dans la MHH, mais des essais controles avec des doses faibles, intermediaires et classiques sont indispensables pour en demontrer l’efficacite et la tolerance.