Radiochirurgie par gamma knife en première intention ou dans le cadre d’une approche combinée pour les fistules artério-veineuses durales

Introduction Le traitement actuel des fistules arterio-veineuses durales (FAVD) comprend l’embolisation endovasculaire, la microchirurgie, la radiochirurgie ou des approches combinees. La radiochirurgie permet une amelioration symptomatique avec des taux d’obliteration raisonnablement eleves. Nous analysons de maniere prospective la securite et l’efficacite de la radiochirurgie par gamma knife (GK) dans le traitement FAVD, utilise seule ou combinee avec d’autres modalites. Materiel et methodes Sept patients avec FAVD Lariboisiere grade I (3), IIA (1), IIA + B (1) et IV (2) ont ete traites au centre hospitalier universitaire de Vaudois (CHUV, Lausanne) entre 2011 et 2015. La localisation la plus frequente etait le sinus transversal/sigmoide (5), le sinus droit (1) et l’ethmoide anterieur (1), respectivement. Deux patients ont beneficie de traitements anterieurs avec obliteration incomplete, par approche endovasculaire (1) et clipping microchirurgical (1). Cinq ont beneficie d’une GK d’emblee. Tous les patients ont ete suivis a 6, a 12 mois et annuellement par avec IRM et par DSA apres que l’IRM a montre une obliteration complete. Resultats L’âge moyen etait de 67,5 ans (49–76). Le suivi moyen a ete de 22,3 mois (6–48). La presentation clinique initiale etait un acouphene pulsatile (5), une crise d’epilepsie (1) et un cas asymptomatique. Le volume–cible moyenne etait 1,026 cc (0,167 a 2,31). Le volume moyen de l’isodose de prescription etait de 1,89 cc (0,895 a 3,46). La dose moyenne marginale etait de 24 Gy. L’evaluation radiologique au dernier suivi a montre une obliteration partielle dans 100 % des cas et complete chez 3 patients (confirmation DSA dans 2 ; IRM dans un cas, due a une atheromatose importante ; notons un suivi total de 6 mois pour 2 cas et de 12 mois dans 2 autres des cas). Quatre des patients se presentant avec acouphenes pulsatifs ont note la disparition des symptomes a 6 mois post-traitement. Aucun patient n’a necessite un traitement supplementaire apres GK. Aucune complication n’a ete observee au cours du suivi, y compris l’absence d’hemorragie. Conclusion La radiochirurgie est un traitement efficace pour les FAVD, offrant des taux d’obliteration favorables et une amelioration symptomatologique. Dans les cas complexes, la radiochirurgie par GK peut etre combinee avec succes avec les approches chirurgicales et/ou endovasculaires, pour une gestion combinee optimale.