Contribution du TEP scan au diagnostic de cancer colique chez une jeune patiente atteinte de fièvre prolongée inexpliquée

Introduction Avec plus d’une centaine de causes possibles, une fievre prolongee inexpliquee (FPI : superieure a 38,3 °C – durant plus de 3 semaines – inexpliquee apres 3 jours d’explorations) est un defi diagnostique frequent pour le medecin interniste, qui peut etre amene a prescrire de multiples examens complementaires. Observation Le cas d’une patiente de 26 ans, sans antecedent hormis une cholecystectomie pour lithiase 5 ans auparavant, souligne l’interet du FDG-TEP scan dans cette demarche diagnostique. Une fievre intermittente (pics quotidiens a 39–40 °C) evoluant pendant un mois, associee a des nodosites cutanees erythemateuses des membres, des arthralgies inflammatoires des chevilles et des poignets sans synovite, une hepatomegalie, des amygdales erythemateuses, mais sans alteration de l’etat general (poids stable, IMC 29 kg/m 2 ) fait evoquer un erytheme noueux post-streptococcique ou une sarcoidose. Le syndrome inflammatoire (CRP 236 mg/L) est aspecifique, les recherches microbiologiques et immunologiques sont negatives, l’echographie cardiaque est sans anomalie, la tomodensitometrie thoraco-abdomino-pelvienne ne met en evidence qu’une hepatomegalie homogene sans anomalie biologique associee. Le FDG-TEP scan de seconde intention montre un hypermetabolisme intense au niveau des lesions dermo-hypodermiques et du colon droit. Les biopsies cutanees montrent un aspect de vascularite atypique, compatible avec une atteinte paraneoplasique. La coloscopie guidee par le FDG-TEP scan trouve une lesion bourgeonnante ulceree, qui s’averera etre un adenocarcinome differencie infiltrant en histologie, sans extension (pT2N0M0), d’allure sporadique sur l’etude genetique. La fievre s’attenue sous ketoprofene, et cede apres l’exerese chirurgicale de la lesion colique. Discussion La fievre serait un mode de revelation du cancer colique dans 7 a 11 % des cas [1] . Il s’agit le plus souvent d’une complication infectieuse, et la presence de symptomes colo-rectaux peut amener rapidement a la realisation d’une coloscopie. Une FPI est plus rare, son origine paraneoplasique exceptionnelle. Si le cancer colique apparait comme une des causes neoplasiques principales de FPI d’allure recurrente, il est interessant de noter qu’il n’a ete rapporte aucun cas de cancer colique diagnostique grâce au FDG-TEP scan. Les recommandations de la SNMMI (Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging) et l’EANM (European Association of Nuclear Medicine) retiennent la FPI comme une indication clinique a realiser un FDG-TEP associe a une imagerie morphologique : la sensibilite (90,6 %) est bonne, la specificite (76,9 %) plus mediocre, coherente avec le large spectre diagnostique possible [2] . L’interet du FDG-TEP scan est d’objectiver un hypermetabolisme dont la localisation permet de cibler les examens complementaires. Pour ce qui concerne les FPI, une meta-analyse recente, portant sur 14 articles et un total de 714 patients [3] , suggere que la mise en evidence d’anomalies par le FGD-TEP ameliore les performances diagnostiques par un facteur 9 (OR 8,94 ; IC 95 [4,18–19,12]). Conclusion La decouverte en FDG-TEP scan d’un hypermetabolisme colique localise a permis le diagnostic de cancer colique dans un cas de fievre prolongee inexpliquee. L’accessibilite croissante et le caractere non invasif de cet examen doivent en faire preciser la place exacte dans la strategie diagnostique de cette presentation.