Cas d’une contamination inter-échantillons sur automate Ortho© AutoVue Innova

Introduction Nous rapportons une contamination inter-echantillons sur automate Ortho © AutoVue Innova dont le dossier de verification de methode incluait un test d’absence de contamination selon le principe suivant : apres rincage (verifie par 1 negatif), 1 echantillon fortement positif (IgG de titre 1/64) 3 fois consecutivement, puis 3 negatif consecutivement, puis un positif, places de facon que l’aiguille preleve d’abord un positif puis un negatif. Description La contamination a touche 6 echantillons, analyses juste apres le serum contaminant : 5 depistages et 1 controle qualite interne (CQI) non conforme qui a donne l’alerte. Apres rincage-decontamination, les depistages ont tous ete retrouves negatifs et le CQI conforme. L’etude d’impact de cette non-conformite a mis en evidence 2 prelevements anterieurs du patient traites sur l’automate dans les jours precedents (j−1 et j−3). Lors des 2 passages, les 2 echantillons analyses juste apres le plasma suspect ont ete contamines. Pour l’un des passages il s’agissait du depistage et de l’identification conjointe d’un patient, (connu avec un allo-anti-D), ce qui a entraine le rendu d’un resultat errone : anti-Fya rendu par exces. Pour l’autre, le depistage positif n’a ensuite pas ete confirme en identification. Resultat Le serum contaminant presentait un anti-Fya titrant au 1/65 536 en technique tube saline, explique par une transfusion de ce patient immunise, en urgence vitale immediate, en CGR phenotypes Rh-K de phenotype Fya non teste a j−18. Conclusion Le titrage tres eleve nous permet d’identifier la cause de cette contamination inter-echantillon due a une limite de methode et non pas une defaillance de l’automate.