Une hémolyse qui n’en finit pas !

Introduction Le paludisme est une cause d’hemolyse extra-corpusculaire. Les anemies hemolytiques (AH) liees aux medicaments sont rares et peuvent faire errer le diagnostic dans un contexte de paludisme pernicieux. Nous presentons le cas d’une patiente traitee pour un paludisme severe en reanimation qui presente une hemolyse secondaire severe d’origine medicamenteuse, alors que le paludisme est traite avec succes par artesunate. Observation Une jeune femme âgee de 32 ans, sans antecedent ni traitement au long court, presentait un syndrome febrile a son retour du Cameroun. Devant l’apparition d’un syndrome confusionnel, la patiente est adressee aux urgences. Un frottis goutte epaisse met en evidence Plasmodium falciparum, la parasitemie est estimee a 34 %. Il existe des signes de gravite : insuffisance renale et signes neurologiques. L’hemoglobine est a 8,5 g/dL de type hemolytique liee au PF et est associee a une thrombopenie (plaquettes = 15 000/mm3) sans leucopenie ni schizocyte. La patiente est admise en reanimation. Un traitement par artesunate est debute et de la tazocilline est associe pour prevenir le risque de translocation. Devant l’apparition d’un SDRA a h24, une intubation-oro-tracheale est necessaire et une hemofiltration continue mise en place devant l’insuffisance renale aigue avec anurie. A j5, on observe une majoration de l’anemie (Hb = 7,2 g/dL), la patiente est transfusee de 2 CGR avec un rendement mediocre. A j8, une extubation est possible, la parasitemie s’est negativee mais il persiste une hemolyse importante necessitant des transfusions iteratives, une IRA et il apparait une eruption morbilliforme febrile. Une toxidermie a la tazocilline est suspectee et ce dernier est alors arrete. Le test de Coombs direct est redemande et devient positif en C3d. L’etude du plasma a la recherche d’anticorps anti-erythrocytaires en presence des medicaments selon la methode des « complexes immuns » confirme l’imputabilite de la tazocilline dans cette AH. Une corticotherapie a 1 mg/kg est debutee, permettant une resolution de l’anemie. Quelques semaines plus tard, la patiente est guerie avec une fonction renale normale et l’absence de signe d’hemolyse. Discussion Au cours d’une infection a P. falciparum, une AH non immune par toxicite directe est souvent presente. L’artesunate est le traitement de reference des acces palustres graves. Des hemolyses induites par ce traitement sont decrites dans pres de 15 % des cas. Deux mecanismes sont connus : AH auto-immune (AHAI) medicamenteuse et l’effet « pitting » qui correspond a la destruction prematuree des hematies apres avoir ete lesees par l’artesunate qui ciblait le parasite. Environ 130 substances sont connues comme pouvant induire des AHAI, 42 % sont des antibiotiques. La piperacilline est la 3e cause. Un test in vitro d’hemolyse en presence du medicament, dans un centre specialise, est indispensable afin de confirmer l’imputabilite du traitement. La contre-indication de celui-ci est donc ensuite definitive. Notre cas est interessant en raison de la multiplicite des causes d’hemolyse possible chez cette patiente. Conclusion Au cours d’un acces palustre grave, l’hemolyse est resolutive avec le traitement specifique. En cas d’hemolyse persistante, une autre cause doit etre recherchee en particulier a l’artesunate. Mais la classique AHAI aux antibiotiques doit etre evoquee si une antibiotherapie est prescrite. La confirmation est indispensable car la sanction d’eviction doit etre bien posee.