Amarrage sur le ligament sacro-épineux, fixation antérieure ou postérieure ?

Objectifs Le soutien du col uterin se fait dans le parametre, celui de la vessie se fait le long de l’ATFP. Dans tous les cas, un point d’appui est a rechercher en arriere. Par voie vaginale, le ligament sacro-epineux est ce point d’ancrage realisable par voie transgluteale ou pelvienne Le but de cette etude est de comparer les risques anatomiques de ces deux voies. Methodes L’etude a porte sur 5 sujets feminins, (don du corps a la science), non formoles. Dans un premier temps etait effectue le geste operatoire comme pour fixer le bras posterieur d’une prothese pour cure de prolapsus par voie vaginale : colpotomie anterieure, dissection intervesico-vaginale, reperage de l’epine ischiatique et du ligament sacro-epineux, passage d’un ancillaire : par voie anterieure ou posterieure ; positionnement des fils de soutien comme pour la correction d’une cystocele ou d’un prolapsus du dome par voie vaginale. Une dissection etait menee par voie fessiere et abdominale pour verifier le lieu de passage et les structures concernees par le passage des fils. Resultats 1. Passage transgluteal : bord inferieur du muscle grand gluteal, dans la fosse ischio-anale, les vaisseaux rectaux inferieurs ; reperage de l’epine ischiatique et du ligament sacro-epineux, la prothese passait 1 cm en dedans dans le ligament sacro-epineux : artere et nerf pudendal etaient situes plus en dehors, derriere ou a proximite de l’epine et l’artere gluteale inferieure au dessus. 2. Abord anterieur paravesical : face superieure du muscle levatorani ; traversee de la partie inferieure du ligament cardinal avec le pedicule uterin situe transversalement et, a sa partie mediale, l’uretere (croisement de l’artere uterine avec l’uretere) et le plexus hypogastrique inferieur au dessus du cul-de-sac lateral du vagin ; le ligament sacro-epineux sur sa face anterieure etait recouvert du fascia pelvien et du muscle coccygien. Conclusion La voie anterieure passe dans les parametres (pedicules uterovaginaux et uretere), dans les tissus preligamentaires qu’il faut ecarter ; la voie posterieure passe dans la fesse mais donne une prise plus sure. L’ideal pourrait etre une voie minimale combinee assurant la securite de la prise ligamentaire par voie posterieure et le trajet mini-invasif par voie anterieure.