Neue Strategien der HIV-Prävention für 'Men who have sex with men' (MSM): Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) und eine ethische Evaluierung ihrer Potentiale und Probleme

Stellen Kondome einen potenten Schutz sowohl vor HIV als auch von anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STIs) dar, und besteht außerdem ein barrierefreier Zugang zur HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) (z. B. nach Kondom-Fatigue), muss präzise sondiert werden, wann die sich zunehmend etablierende HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) die bessere Wahl darstellt. Vor dem Hintergrund einer generalisierten everyone at risk-Annahme über MSM wird die PrEP zunehmend zu einem standard of care. Zwar kann kein Zweifel daran bestehen, dass dies für bestimmte MSM mit einem bestimmten Risikoprofil wünschenswert ist. Es ist aber von Variabilitäten (z. B. casual condomless sex versus random condomless sex) auszugehen, die zur Vermeidung einer unverhältnismäßigen Medikalisierung berücksichtigt werden müssen. Im Spannungsfeld von hochpotenter HIV-Prävention und Medikalisierung insbesondere von Männern, die Sex mit Männern praktizieren, soll im Sinn einer Güterabwägung gefragt werden, wann genau eine PrEP (dauerhaft oder on demand) mehr Vorteile und weniger Nachteile bietet als der Gebrauch von Kondom oder PEP. Dazu gehört ein Fokus auf den aktuellen Stand der klinischen Forschung und ein Fokus auf die medizinethische Debatte. Die Medizingeschichte der Prävention und der HIV-Erkrankung erweist sich dabei als relevanter Erörterungszusammenhang für die weitgehend noch ausstehende ethische Untersuchung der PrEP. Methodisch basiert diese Arbeit auf einer Auswertung der interdisziplinären Fachliteratur über die HIV-Präexpositionsprophylaxe im Besonderen und über HIV-Prävention im Allgemeinen. Basierend auf den PRISMA (Prefered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) Guidelines wurden aus der Datenbank PubMed/MEDLINE solche Studien ausgewählt, die die aktuelle klinische Praxis der PrEP oder eine medizinethische Diskussion der PrEP zum Gegenstand haben. Auf der Basis dieser Literatur erfolgt eine diskursive Erörterung und Abwägung der verfügbaren Pros und Cons zur PrEP. Präventionsmaßnahmen treten regelmäßig als ambivalente Instrumente der Gesundheitsförderung zwischen Liberalisierung und Restringierung des Individuums hervor. Insgesamt bietet daher die PrEP on demand gegenüber der kontinuierlichen PrEP im Sinne der Personalisierung die Option einer individuellen Anpassung an konkretes Risikoverhalten. Auch im Sinne einer Güterabwägung hat die PrEP gewichtige Vorteile gegenüber der kontinuierlichen PrEP und gegenüber einer PEP, wenn kein dauerhaft gleichhohes Risiko vorliegt. In dieser medizinethischen Untersuchung wird darauf hingewiesen, dass es sich bei MSM um eine heterogene Gruppe handelt, deren individuelles Sexualverhalten eine ebenfalls individualisierte HIV-Präventions-Strategie benötigt. Diese Studie argumentiert daher für ein stark personalisiertes decision making bei möglicher Indikation für eine PrEP bei MSM. Damit soll ein wesentlicher Faktor zur Vermeidung einer Medikalisierung von MSM dargestellt werden.
Objectives: Given that condoms provide ample protection against both HIV as well as other sexually transmitted infections (STIs), and given that safe access to HIV postexposure prophylaxis (PEP) also exists (relied upon after condom fatigue, for example), it should be thoroughly investigated if and when the increasingly popular HIV pre-exposure prophylaxis drug (PrEP) presents itself as the superior alternative. In the context of a generalized everyone at risk approach towards MSM, PrEP is becoming increasingly established as a standard of care. There is no doubt that this is desirable for certain MSM with a particular risk profile; however, variance in MSM (e.g., engaging in casual condomless sex versus random condomless sex) must be assumed and taken into account in order to avoid disproportionate medicalization. Methods: In the area of conflict between medicalization, in particular of men who have sex with men, and highly potent HIV prevention methods, it should be determined when exactly PrEP (either via daily dosing or on-demand dosing) trumps the use of condoms or PEP. Therefore, a focus on the current status of clinical research and on the medical-ethical debate is required. The medical history of prevention and of HIV proves relevant for the largely ongoing ethical study of PrEP usage. The methodology of this work is based on an evaluation of the literature on PrEP in particular and on HIV prevention in general. In accordance with PRISMA guidelines (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), studies on the current clinical practice of PrEP or medical-ethical discussions of PrEP were selected from the PubMed/MEDLINE database. The resulting discursive discussion and examination of the currently known pros and cons of PrEP is based on this literature. Results: Resultant preventative measures often appear as ambivalent instruments of health promotion torn between liberating and restricting the individual. Overall, on-demand dosing enables individuals to personalize their usage based on the specific risk behaviors they engage in, in contrast to daily dosing. On-demand PrEP also poses significant advantages over PEP and daily PrEP in cases where there is no continuous and sustained level of risk. Conclusion: This medical-ethical inquiry stresses the heterogeneous group of MSM whose individual sexual behavior requires especially individualized HIV prevention strategies. Thus, this study argues for highly personalized decision-making in the possible indication for PrEP among MSM. This constitutes an essential factor in avoiding the medicalization of MSM.