Les syndromes aortiques aigus

Les syndromes aortiques aigus regroupent trois entites : la dissection aortique, l’hematome intramural et l’ulcere atherosclereux penetrant. En raison du risque vital, le diagnostic et la prise en charge doivent etre realises rapidement avec la technique la plus fiable et la moins invasive possible. Une imagerie complementaire est indispensable, elle aura plusieurs objectifs : une description precise des lesions, une classification topographique, une recherche d’extension aux troncs supra-aortiques et aux arteres viscerales, ou une atteinte des structures voisines (pericarde, plevre, mediastin). Ce bilan exhaustif permet d’evaluer la severite et le potentiel evolutif des lesions et ainsi guider la strategie therapeutique. Le scanner permet actuellement au mieux le bilan des lesions en urgence, en revanche, il n’apporte pas d’information sur l’etat de la valve aortique. L’echocardiographie a l’avantage d’etre disponible et realisable au lit du patient, dans les unites de soins intensifs, mais elle n’est pas toujours contributive. Cet examen permet en revanche l’evaluation de la fonction ventriculaire, la recherche d’une insuffisance aortique ou d’un epanchement. En fait, ces deux examens sont souvent complementaires. Un traitement medical et une surveillance en reanimation sont indispensables dans tous les cas. En dehors du traitement medical, schematiquement, pour les atteintes de l’aorte ascendante, une intervention chirurgicale en urgence reste la regle, parfois associee a un geste endovasculaire, en particulier en cas de malperfusion viscerale. Pour les dissections de type B, les traitements chirurgicaux ou endovasculaires sont reserves aux complications, dominees par la rupture et les ischemies viscerales. Dans ce cas, les techniques endovasculaires se sont developpees du fait de leur meilleure tolerance. 1) L’exclusion des portes d’entrees par un stent-graft permet la depressurisation du faux chenal et la thrombose de celui-ci. Un remodelage avec une diminution des diametres aortiques est ainsi observe avec une reperfusion des arteres distales. 2) La fenestration par voie endovasculaire est reservee aux malperfusions liees a un mecanisme dynamique. Le principe est de creer un orifice de communication large entre le vrai et le faux chenal pour faire baisser la pression dans le faux chenal. 3) La mise en place de stents non couverts dans les arteres d’organes concernes par la malperfusion peut etre utile pour les ischemies d’origine statique. Au total, les dissections aortiques peuvent beneficier de therapeutiques endovasculaires efficaces, soit isolement, soit en complement d’une chirurgie de l’aorte ascendante.