Un lupus qui saigne…

Introduction Les complications hemostatiques au cours du lupus erythemateux dissemine (LED) sont plutot de nature thrombotique, notamment lorsqu’il est associe a des antiphospholipides. Les phenomenes hemorragiques sont plus rares et classiquement en lien avec un anticorps anti-VIII. Nous decrivons ici une cause rare de syndrome hemorragique. Observation Un homme de 25 ans, d’origine polynesienne, sans antecedents, est hospitalise pour fievre persistante. L’examen clinique retrouve une epistaxis, une eruption cutanee morbiliforme du bras droit, des ulcerations buccales et de la conque de l’oreille, une hepatosplenomegalie, des polyadenopathies et une parotidomegalie. Le bilan biologique met en evidence un syndrome d’activation macrophagique (SAM) (cytolyse ASAT = 12 N, ALAT = 10 N, LDH a 1080 UI/L, ferritine a 13 100 ng/mL, hypertriglyceridemie a 2 mmol/L, hemophagocytose sur le myelogramme), une hypergammaglobulinemie polyclonale a 12 g/L, une bicytopenie en lien probable avec le SAM (thrombopenie a 82 500/mm 3 , leucopenie a 790/mm 3 ), un syndrome nephrotique (albuminemie a 18 g/L et proteinurie a 6 g/24 h), l’absence d’hemolyse. Le bilan immunologique retrouve des anticorps anti-nucleaires mouchetes a 1/1280, homogenes a 1/160, avec anti-DNA natifs a 158 U/mL, anti-Sm a 2,2, anti-RNP a 3,7. Par ailleurs, il existe une consommation du complement (diminution du C3 et C4) et une cryoglobulinemie de type 3. Le bilan infectieux est negatif, en particulier viral (VIH, VHC…) et parasitaire (Leishmaniose). Le scanner thoraco-abdomino-pelvien, le TEP scanner et la biospie osteomedullaire ecartent une etiologie neoplasique. Le bilan de coagulation est egalement perturbe avec un TCA allonge evoluant de 1,69 jusqu’a 3,75 et un temps de thrombine (TT) de 27 jusqu’a 120 secondes au cours de l’hospitalisation. L’evolution clinique est marquee par de nombreuses complications hemorragiques (epistaxis recidivantes, hemorragies au point de ponction avec hematome compressif du bras) necessitant la transfusion de 9 culots globulaires en 10 jours. Un anticoagulant heparine-like est mis en evidence devant une correction in vitro du TT apres ajout de protamine. Une antibiotherapie associee a un antiviral sont proposes dans le contexte d’aplasie febrile avec SAM sans etiologie initiale (tazocilline, doxycycline et aciclovir). La biopsie cutanee retrouve une bande lupique a l’immunofluorescence, en faveur du diagnostic de LED. Devant l’aggravation clinico-biologique du SAM, le patient est traite par etoposide 150 mg a 2 reprises, bolus de 500 mg de solumedrol, rituximab 375 mg/m 2 a j1, j8, j15, j22, puis corticotherapie a 1 mg/kg a dose decroissante et hydroxychloroquine 400 mg/j. On observe une disparition du syndrome hemorragique et une normalisation du TCA et du TT. Discussion L’heparine appartient a la famille des glycosaminoglycanes. L’heparine et les heparine-like anticoagulants sont produits physiologiquement dans le plasma humain a de faibles concentrations [1] , et joueraient un role dans le maintien de l’equilibre de la balance hemostatique, afin de prevenir les phenomenes thrombotiques. Ils forment alors un complexe avec l’antithrombine. La presence pathologique d’anticoagulant heparine-like est connue depuis 1951 [2] . C’est une anomalie rare decrite dans les hemopathies malignes (myelome multiple, leucemie aigue monoblastique), les cancers solides, la mastocytose systemique, les dermatomyosites paraneoplasiques et l’infection VIH. A notre connaissance, il s’agit du premier cas de syndrome hemorragique en lien avec un anticoagulant heparine-like au cours du LED. Les manifestions cliniques varient, de saignements benins a de veritables hemorragies profondes engageant le pronostic vital. La confirmation est faite par la presence d’un allongement du TT, avec neutralisation de l’activite anticoagulante apres ajout in vitro de protamine. L’efficacite in vivo de la protamine reste a demontrer. Conclusion Ce tableau clinique atypique associant un SAM et un syndrome hemorragique severe et recidivant en lien avec un anticoagulant heparine-like a conduit au diagnostic de LED. Cette anomalie du bilan de l’hemostase rare doit etre evoquee dans le cadre du LED avec syndrome hemorragique.