Réponse après radiothérapie faible dose d’un carcinome à cellules de Merkel en hyper-progression sous avélumab : une synergie spectaculaire

Introduction La radiotherapie dans les carcinomes a cellules de Merkel metastatiques n’est indiquee qu’a visee palliative. L’avelumab a transforme la survie de certains patients, avec un taux de reponse global modere a 33 %, mais une survie prolongee chez les repondeurs. De nouveaux schemas therapeutiques semblent necessaires afin d’augmenter les taux de reponse. Nous rapportons l’observation d’un carcinome de Merkel en hyper-progression locoregionale initiale sous avelumab pour lequel une reponse spectaculaire a ete obtenue apres adjonction de radiotherapie. Observations Un patient de 59 ans, opere avec des marges non saines d’un carcinome de Merkel du bras gauche, developpait une recidive locale rapide avec extension ganglionnaire axillaire (stade T4N1M0). La progression tres rapide se poursuivait sous chimiotherapie (carboplatine + etoposide : 2 cures) puis avelumab (4 cures), et se compliquait d’une anemie par saignement tumoral requerant des transfusions iteratives. Une radiotherapie a visee hemostatique etait alors proposee. Le patient recevait sur la tumeur une dose totale de 20 Gy en 5 fractions de 4 Gy. Au decours survenait une regression tumorale rapide. A 3 mois de la radiotherapie, on notait une reponse clinique et metabolique complete de la tumeur primitive et une regression partielle des adenopathies axillaires. Cette reponse se maintenait a 6 mois sous avelumab, avec une poursuite de la diminution en taille des adenopathies. Discussion L’avelumab est une immunotherapie anti-PD-L1 dont le mode d’action est de supprimer les effets inhibiteurs du PD-L1 sur les lymphocytes T CD8+ cytotoxiques, retablissant ainsi la reponse anti-tumorale. Il a obtenu une AMM en 2e ligne apres chimiotherapie suite a un essai de phase 2. L’effet abscopal est le phenomene de regression d’une metastase a distance du volume irradie. Il a ete initialement decrit de maniere sporadique avec la radiotherapie en monotherapie, mais sa frequence semble augmenter lorsque la radiotherapie est combinee a l’immunotherapie (effet synergique), la liberation d’antigenes tumoraux augmentant alors l’identification des cellules tumorales par les lymphocytes T qui, actives, peuvent induire une reponse anti-tumorale a distance du site irradie. Notre observation suggere une potentialisation de l’avelumab par la radiotherapie, avec une reponse spectaculaire de la lesion primitive apres une faible dose, associee a une regression de sites ganglionnaires non irradies. Cette observation de carcinome a cellules de Merkel de stade III en hyper-progression sous avelumab, suivie d’une reponse quasi complete apres adjonction d’une radiotherapie palliative suggere l’interet et la synergie de l’association avelumab–radiotherapie.