Ostéosynthèses mini vulnérantes du fémur proximal : quels enjeux pour les fractures du sujet âgé ?

RESUME Plus des deux tiers des fractures du femur proximal relevent de l’osteosynthese. La mortalite, chez des patients dont l’âge moyen a l’operation est de 80 ans, est d’environ 25 %a un an. Elle est essentiellement liee au vieillissement, mais aussi au syndrome de glissement (surtout si l’intervention a ete retardee ou l’hospitalisation en chirurgie longue), et aux complications locales (demontage, infection, hematome). Deux materiels d’osteosynthese (une vis-plaque et un clou trochanterien) ont ete specialement concus pour une chirurgie mini vulnerante, realisee sous fluoroscopie par une incision de moins de 50mm : l’objectif etait de respecter des parties molles pour reduire les complications locales, de diminuer la douleur et donc de faciliter l’appui precoce, et d’autoriser la sortie vers trois a quatre jours. Apres des essais en laboratoire de resistance de l’implant et de l’os a l’appui complet, une serie preliminaire de 30 operes a ete realisee, montrant la faisabilite de ces techniques. La consolidation a ete obtenue d’emblee dans 27 cas. Il n’y a pas eu d’infection ni de saignement chez les patients sous anti agregants. La technique ayant ete optimisee, des etudes pluricentriques sont maintenant en cours pour mieux preciser les benefices de cette chirurgie : la consolidation de la fracture et la mobilite de la hanche devraient etre au moins equivalentes a celles des techniques ouvertes (90 a 96 %de consolidation, en fait limitees par la precision du positionnement de l’implant et par l’osteoporose) ; on peut esperer reduire discretement la mortalite (intervention immediate, sortie rapide, peu de complications locales) ; s’il existe des filieres d’aval, le cout des soins sera tres sensiblement diminue grâce a la brievete de l’hospitalisation. Dans quelques annees, les techniques mini vulnerantes pourraient devenir la regle dans la chirurgie des fractures du femur proximal du sujet âge.