Consensus en endoscopie digestive: hémostase endoscopique des hémorragies digestives hautes

L’endoscopie en urgence permet le diagnostic etiologique et le traitement hemostatique des hemorragies d’origine haute. Par endoscopie en urgence, on entend generalement une endoscopie realisee dans les 24 premieres heures (cf. Consensus SFED : Endoscopie en urgence). Cependant, en cas d’hemorragie presumee active, l’endoscopie doit etre realisee plus precocement des que l’etat hemodynamique le permet. Elle sera idealement realisee par un operateur experimente, sous anesthesie generale, en salle d’endoscopie, en utilisant un videoendoscope et avec l’aide d’une infirmiere, ou personnel paramedical, formee aux gestes d’hemostase endoscopique. La pose d’une sonde nasogastrique a l’interet discutable et au caractere invasif n’est plus recommandee de facon systematique. Il faut preferer la perfusion par voie intraveineuse d’erythromycine (3 mg/kg ou 250 mg) dans les 30 minutes qui precedent l’endoscopie qui augmente la probabilite que l’estomac soit vide de sang. En cas d’hypertension portale connue ou probable, un traitement vasoactif par voie veineuse doit etre debute le plus tot possible. La somatostatine (Somatostatine®) et ses analogues (octreotide) sont aussi efficaces et mieux toleres que la vaso pressine ou terlipresine (Glypressine®). En cas de persistance de l’hemorragie, malgre le traitement vasoactif, l’endoscopie sera realisee des que possible. Si le traitement vasoactif est actif et le patient stabilise, l’endoscopie sera realisee dans les meilleures conditions pour un geste therapeutique. En cas d’hemorragie ulcereuse, la classification de Forrest est bien correlee aux risques de recidive hemorragique. En l’absence de traitement endoscopique, les risques de recidive hemorragique sont, en cas d’ulceres Forrest Ia (hemorragie en jet), Ib (suintement diffus), IIa (vaisseau visible non hemorragique), IIb (caillot adherent), IIc (taches pigmentees) et III (cratere blanc jaunâtre a fond propre), de respectivement 90, 20, 50, 20, 7 et 3 %. Sauf traitement par les antivitamines K et a fortiori en cas de surdosage, des biopsies gastriques peuvent etre pratiquees lors de l’endoscopie initiale, surtout en l’absence de prise d’anti-inflammatoires non steroidiens, afin de rechercher une infection a Helicobacter pylori, meme si le traitement ne sera le plus souvent instaure qu’une fois la phase aigue passee. En cas d’hemorragie G. Lesur () Hopital Ambroise-Pare, 9, avenue Charles-de-Gaulle, F-92104 Boulogne cedex, France gilles.lesur@apr.aphp.fr e-mail