Rituximab et néphropathie lupique

Introduction La nephropathie lupique (NL) est caracterisee par une morbi-mortalite non negligeables. En effet, la frequence de l’insuffisance renale chronique terminale secondaire a la NL, chez les patients de moins de 40 ans est en hausse. Le traitement de premiere ligne des NL classe III/IV repose sur le cyclophosphamide, ou le mucophenolatemofetil (MMF), en adjonction a des doses variables de corticoides. Actuellement, l’utilisation du rituximab, en troisieme ligne est de plus en plus frequente. Et ceci malgre que les deux essais cliniques randomises EXPLORER et LUNAR n’ont pas pu demontrer sa superiorite par rapport au placebo. Son utilisation n’est pas toujours anodine. Nous rapportons trois observations de patients ayant presente une mauvaise evolution sous rituximab. Observation Observation 1 : M. H.R. âge de 35 ans, est suivi depuis 2015 pour un lupus systemique avec NL classe IV, ayant recu de la corticotherapie en plus de 12 g cumulee de cyclophosphamide, relaye par le mycophenolate mofetil (MMF) pendant 3 mois, mais avec persistance d’une proteinurie de 24 h positive. En septembre 2016, une premiere cure de rituximab etait initiee, une amelioration de la proteinurie de 24 h a ete observee. Cependant, il avait presente de facon brutale une alteration de la fonction renale. Son debit de filtration glomerulaire etait passe de 100 mL/min a 24 mL/min (creatinemie = 31 mg/L). Des seances d’hemodialyses etaient initiees mais sans aucune amelioration des parametres renaux : la creatininemie etait passee a 87 mg/L avec un DFG = 10 mL/min. Le patient a par la suite ete mis sous azathioprine avec la poursuite de la degression de la corticotherapie et des seances d’hemodialyse pour son insuffisance renale chronique. Observation 2 : Mme A.M., âgee de 21 ans, est suivie pour lupus systemique depuis l’âge de 10 ans. Elle presentait une atteinte renale classe IV refractaire aux immunosuppresseurs de premiere ligne. La patiente avait recu du cyclophosphamide (dose cumulee de 8 g) et du MMF sans amelioration. La proteinurie des 24 heures restait positive. Un traitement par rituximab etait indique. Le DFG etait a 23 mL/min. Quinze jours apres la premiere perfusion, la patiente a presente une alteration franche de sa fonction renale avec un DFG passe a 8 mL/min. La seconde perfusion de rituximab etait annulee et la patiente a beneficie d’un bolus de methylprednisolone sans amelioration de la fonction renale. L’evolution etait marquee 20 jours plus tard par la survenue d’une hemorragie alveolaire necessitant un second bolus de methylprednisolone, puis des echanges plasmatiques, sans amelioration. La patiente deceda quelques jours plus tard dans un tableau de detresse respiratoire aigue. Observation 3 : Mme G.Z., âgee de 34 ans, est suivie pour lupus systemique depuis 2014 avec une atteinte renale classe IIIa. Elle a beneficie d’un schema therapeutique a base de corticotherapie generale a fortes doses associee au cyclophosphamide. Apres une dose cumulee de 20 g, elle gardait une proteinurie positive non amelioree par le relais a base d’azathioprine puis de MMF. L’alteration de sa fonction renale en 2016 a indique une rebiopsie qui montrait une glomerulonephrite proliferative classe IV. Un traitement par rituximab etait initie, sans amelioration de sa fonction renale. L’evolution etait marquee par l’apparition d’une insuffisance renale terminale et le deces 16 mois plus tard. Discussion L’atteinte renale constitue un facteur de morbi-mortalite au cours du lupus systemique. Bien que sa prise en charge soit bien codifiee, certains cas de NL restent refractaires aux immunosuppresseurs conventionnels, d’ou l’interet porte aux biotherapies dans cette indication, en particulier le rituximab. Cependant, une aggravation de l’atteinte renale chez des malades lupiques traites par rituximab a ete rapportee. Manou et al. avaient publie une serie de sept patients porteurs de NL traites par rituximab, dont six avaient aggrave leur atteinte renale (creatinemie et/ou proteinurie de 24 heures). La plus grande difference observee dans cet echantillon par rapport aux autres series, etait la difficulte de prise en charge, avec echec du MMF chez tous les cas et recours au cyclophosphamide dans 5 cas, ce qui etait egalement le cas pour nos patients. Conclusion L’interet de ce travail est de mettre la lumiere sur le cote sombre de l’utilisation du rituximab au cours du lupus systemique, qui n’est pas denuee de risques, et dont le patient doit toujours etre informe. Cependant, cette molecule continue a etre administree chez les patients non repondeurs ou presentant une contre-indication aux immunosuppresseurs, avec des resultats positifs dans plusieurs series publiees. Ceci appelle a une categorisation des patients pour pouvoir identifier les populations qui pourraient en tirer le meilleur profit.