Un cas de syndrome d’activation macrophagique après bithérapie ciblée pour un mélanome métastatique

Introduction Les therapies ciblees ont transforme le pronostic des patients atteints de melanomes metastatiques mais ces molecules peuvent engendrer des effets indesirables graves. Observations En septembre 2018, un traitement par dabrafenib-trametinib etait introduit chez un patient de 72 ans pour un melanome metastatique avec cibles ganglionnaires, sous-cutanees et pulmonaires. La posologie du dabrafenib etait rapidement adaptee (100 mg × 2/j) devant une fievre prolongee persistante. La 1re reevaluation scannographique montrait une reponse partielle satisfaisante. A 5 mois de traitement, le patient presentait un tableau clinique associant fievre fluctuante a 39,9 °C, frissons, toux seche et diarrhee, le conduisant a suspendre le traitement. Quelques jours plus tard, il etait hospitalise devant un purpura des membres inferieurs (Appendix BFig. 1a) associe a une hypotension. Une eruption morbilliforme avec atteinte de la face (Appendix BFig. 1b) et un ictere conjonctival etaient egalement notes. Le TDM TAP realise a l’entree mettait en evidence une splenomegalie (Appendix BFig. 2). Le bilan biologique montrait une insuffisance renale aigue, une hyponatremie, une cytolyse hepatique (> 4 N), une cholestase icterique, une rhabdomyolyse (> 10 N), une CRP a 200 mg/L, une thrombopenie (54 G/L), une lymphopenie (0,85 G/L), une ferritine a 22 400 μg/L, des triglycerides a 2,72 g/L, des LDH a 902 UI/L et une reactivation EBV a 1470 copies. Un myelogramme mettait en evidence de rares images d’hemophagocytose. Un diagnostic de syndrome d’activation macrophagique (SAM) etait retenu avec un score de probabilite de Saint-Antoine > 99 %. Une imputabilite de la bitherapie ciblee etait suspectee. Apres suspension du traitement, une amelioration rapide du tableau etait observee. Un relais par vemurafenib-cobimetinib etait introduit a posologie progressivement croissante sous surveillance hospitaliere, sans recidive de la symptomatologie. Discussion Dans la litterature, sont rapportes des cas de SAM associes a des melanomes evolutifs, des cas de SAM secondaires a des traitements de melanome par immunotherapie (anti-CTLA4 et anti-PD1) et un cas de SAM sous dabrafenib-trametinib mais en seconde ligne, apres une immunotherapie. Aucun cas n’est rapporte apres une bitherapie ciblee en 1re ligne. Le centre regional de pharmacovigilance signale au niveau national 3 cas de SAM sous dabrafenib dont 1 avec reactivation EBV synchrone. Dans la base de donnees de l’OMS, 5 cas de SAM et 2 cas de lymphohistiocytose hemophagocytaire sont trouves. L’analyse d’imputabilite pour notre patient etait en faveur d’un possible role de la bitherapie ciblee dans la survenue du SAM et de l’infection EBV, qui, elle-meme, a pu engendrer le SAM. Conclusion Nous rapportons un cas de SAM apres une bitherapie ciblee pour un melanome metastatique en 1re ligne. Ce diagnostic rare mais potentiellement grave doit etre envisage devant une fievre associee a des cytopenies.