Traitement hybride des anévrysmes de l’aorte thoraco-abdominale intéressant les artères viscérales : analyse comparative selon le nombre de vaisseaux reconstruits, les matériaux et le sexe

Objectif Le traitement des anevrysmes de l’aorte thoraco-abdominale (AATA) est un challenge technique. L’essor du traitement endovasculaire des anevrysmes combine avec la realisation de pontages vers les arteres digestives ou renales a permis la realisation d’un traitement hybride endovasculaire de ces anevrysmes. Le but de cette etude etait d’evaluer la maniere dont le nombre de reconstructions d’arteres digestives ou renales, les materiaux ou le sexe modifiaient les resultats. Methodes Tous les patients ayant l’association d’un pontage destine aux arteres digestives et renales et du traitement endovasculaire d’un anevrysme aortique ont ete etudies prospectivement dans un registre vasculaire et revus retrospectivement entre les annees 2004 et 2009. Les patients ayant le traitement conventionnel ouvert d’un AATA et ceux ayant une reconstruction des troncs supra aortiques associee a une exclusion endovasculaire d’un anevrysme thoracique ont ete exclus de cette analyse. Les patients ont ete divises en deux groupes bases sur le nombre de vaisseaux pontes. Le groupe 1 ( n = 9) comprenait des patients necessitant un ou deux pontages tandis que le groupe 2 ( n = 15) comprenait les patients necessitant trois ou quatre pontages. Resultats Un total de 64 AATA a ete traite. Vingt-deux patients ayant un traitement hybride avec reconstruction des troncs supra aortiques et 18 patients ayant un traitement conventionnel d’un AATA ont ete exclus de cette analyse. Un total de 24 (38%) patients ayant un traitement endovasculaire hybride a ete evalue dans cette etude. La mortalite a 30 jours etait de 12,5% (3/24) et l’incidence de complications medullaires etait de 8,3% (2/24). Les comorbidites pre operatoires et les scores de l’American Society of Anesthesia (ASA) etaient identiques dans les deux groupes. Compares au groupe 2, les patients du groupe 1 etaient plus jeunes (69,7 ± 10,6 vs. 76,0 ± 5,7 ans [ p = 0,074]), avaient des pertes sanguines moindres (1200 ± 1088 mL vs. 3119 ± 2188 mL, [ p = 0,06]), necessitaient moins de transfusions sanguines (5,33 ± 2,31 vs. 9,09 ± 7,06 culots globulaires (CG) [ p = 0,39]) et avaient une duree de sejour plus courte (11,4 ± 5,6 vs. 21,9 ± 15,1 jours, [ p = 0,090]). Il n’y a pas eu de difference concernant les taux de mortalite a 30 jours entre les deux groupes. Les taux de morbidite peri operatoire incluant l’ischemie intestinale (11%[1/9] vs. 27% [4/15], [ p = 0,39]), l’infarctus du myocarde (11% [1/9] vs. 13% [2/15], [ p = 0,88]), l’infection de plaie operatoire (0% vs. 27% [4/15], [ p = 0,09]) et de pneumopathie (11% [1/9] vs. 40% [6/15], [ p = 0,14]) etaient plus faibles dans le groupe 1 que dans le groupe 2, mais ces differences n’etaient pas significatives. Les patients ayant trois ou quatre pontages necessitaient significativement davantage de soins infirmiers ou de transfert en unite de rehabilitation a la sortie (79% [11/14] vs. 29% [2/7], p = 0,026). Il n’y a pas eu de difference statistiquement significative de resultats en fonction du type de materiau choisi (autogene ou prothetique) ou le sexe. Les resultats d’une reduction proportionnelle de Cox ont montre que l’ischemie intestinale etait la seule complication post operatoire associee a une diminution de la survie ( p = 0,037, intervalle de confiance [0,1328-4,3075]). Conclusions Le traitement hybride des anevrysmes aortiques comporte un risque significatif de morbidite mais une mortalite acceptable chez des patients consideres comme etant a haut risque pour le traitement conventionnel de l’anevrysme thoraco-abdominal. Il existe une tendance a un plus faible taux de complications post operatoires et a une reduction de la duree de sejour chez les patients necessitant un nombre plus faible de reconstruction des arteres digestives ou renales. De plus, la necessite de soins infirmiers apres la sortie de l’hopital est significativement diminuee. L’ischemie intestinale est associee avec un pronostic significativement plus pejoratif qui justifie de plus grands efforts destines a eviter cette complication et son traitement agressif.