Ictus menor en una paciente con trombocitopenia

La purpura trombocitopenica trombotica es una enfermedad hematologica caracterizada por la formacion de trombos plaquetarios en la microvasculatura sistemica, que producen secundariamente trombocitopenia y anemia hemolitica con esquistocitosis. Las manifestaciones clinicas derivan de la subsecuente isquemia de los tejidos suplidos por los vasos danados y pueden afectar a cualquier territorio vascular. La sintomatologia neurologica, tipicamente fluctuante y transitoria, es predominante en estos pacientes y puede ser el sintoma de presentacion hasta en el 60% de los casos, por lo que debemos sospecharla ante un paciente que muestra clinica deficitaria, trombopenia y anemia. Mujer de 65 anos con antecedentes de hipertension arterial, diabetes, dislipidemia, artritis reumatoide, hepatitis autoinmune de tipo I y sindrome de Sjogren primario, en tratamiento con budesonida y 100 mg de acido acetilsalicilico. Acudio a urgencias de nuestro hospital por un episodio transitorio de disartria y desviacion de la comisura bucal derecha. En la exploracion neurologica, en un primer contacto, se objetivo leve pronacion del miembro superior derecho, que se normalizo en las horas sucesivas. La tomografia computarizada craneal no mostraba alteraciones agudas. Sin embargo, en la resonancia magnetica se evidencio una lesion isquemica aguda en el surco poscentral derecho. El resto de las pruebas, incluyendo un electrocardiograma, un ecocardiograma y un eco-Doppler de los troncos supraaorticos, no detecto anomalias. Analiticamente, llamaba la atencion una trombocitopenia creciente (hasta 28.000/µL) y anemia normocitica normocromica. El resto de los parametros, incluidos creatinina, bilirrubinas, tiempos de coagulacion y estudio de trombofilia, fue normal. En el frotis se demostro la presencia de esquistocitos (Figura). Ante la sospecha de purpura trombocitopenica trombotica, se midio la actividad de ADAMTS13, y esta era indetectable, por lo que se inicio de forma inmediata tratamiento con plasmaferesis y corticoterapia. La paciente respondio favorablemente, y recibio un total de ocho sesiones. En el momento del alta habia recuperado las cifras hematologicas y no presentaba secuelas. Tres meses despues de este episodio, la paciente presento una recaida que curso con clinica transitoria de hemiparesia e hemihipoestesia derechas, que en esta ocasion no se acompano de una nueva lesion en la resonancia magnetica cerebral. Las cifras plaquetarias descendieron hasta 56.000/µL, que se recuperaron tras ocho nuevas sesiones de plasmaferesis. La actividad de ADAMTS13, que tambien fue indetectable en esta ocasion, se fue normalizando paulatinamente en controles sucesivos. Tras es­te segundo brote se decidio iniciar tratamiento con rituximab, y hasta la fecha no ha vuelto a presentar recaidas. La purpura trombocitopenica trombotica, o enfermedad de Moschcowitz, es una microangiopatia trombotica descrita por primera vez en 1926 que da lugar a la formacion microvascular de trombos. Tiene predileccion por mujeres de 20-50 anos. Por encima de esa edad, la incidencia tiende a equilibrarse. Para entender la etiopatogenia es importante conocer el papel que desempena ADAMTS13 en el metabolismo del factor de von Willebrand. Este factor es secretado al plasma en forma de multimeros de alto peso molecular, que de manera fisiologica sufren varios ciclos de proteolisis a cargo de la metaloproteinasa ADAMTS13 [1], lo que favorece su plegamiento. En la purpura trombocitopenica trombotica existe un deficit o menor actividad de ADAMTS13, por lo que el factor de von Willebrand permanece en su forma elongada, lo que promueve la adhesion y agregacion plaquetarias, y se generan trombos que ocluyen la microvasculatura y causan isquemia tisular sistemica [2]. De forma secundaria, los eritrocitos son fragmentados a su pa­so por los vasos afectados, con la consecuente anemia hemolitica y esquistocitosis. Se distinguen formas familiares, por deficit genetico de ADAMTS13, responsables de episodios recurrentes en ninos, y formas adquiridas, debidas a la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra ADAMTS13 [3], que suponen el 95% de los casos. La pentada clasica de anemia hemolitica, trombopenia, afectacion neurologica, deterioro renal y fiebre rara vez aparece de forma completa, por lo que actualmente la presencia de anemia hemolitica y trombocitopenia debe levantar la sospecha. Cabe destacar que la sintomatologia neurologica puede aparecer hasta en el 80-90% de los casos y ser la manifestacion inicial en el 60% [4], e incluso preceder a las alteraciones analiticas [5]. Lo mas frecuente son episodios de focalidad transitorios y fluctuantes, que simulan ataques isquemicos transitorios [6], tipicamente con neuroimagen normal, aunque pueden alterarse las pruebas funcionales (tomografia computarizada por emision de foton unico) [7]. Tambien, aunque in­habitual, puede producir infartos de pequenos vasos, como fue el caso de nuestra paciente, o incluso de vasos medianos. Asimismo, se ha relacionado con la aparicion de microsangrados cerebrales [8]. Otros sintomas neurologicos resultan posibles, desde mareo inespecifico hasta coma. Para el diagnostico, las pruebas analiticas son cruciales, y destacan la trombocitopenia y la anemia hemolitica con esquistocitosis. Puede haber aumento de reticulocitos, bilirrubina y lactato deshidrogenasa, y descenso de hapto­globina, con Coombs negativo y pruebas de coagulacion normales. La actividad de ADAMTS13, muy especifica para el diagnostico [9], esta reducida o es indetectable. El tratamiento de referencia consiste en plasmaferesis y recambio plasmatico. Como adyuvantes se utilizan los corticoides, con eficacia dudosa, y de segunda linea el rituximab o la ciclosporina. Estan en estudio anticuerpos monoclonales, como el bortezomib [10], y anticuerpos antifactor de von Willebrand, como el caplacizumab [11]. En conclusion, las enfermedades hematologicas son una causa atipica de ictus isquemico. Entre ellas, la purpura trombocitopenica trombotica produce clinica neurologica en un porcentaje considerable de pacientes. Se presenta este ca­so para resaltar la importancia de incluirla en el diagnostico diferencial de un paciente que se presenta con focalidad neurologica, trombocitopenia y anemia, dado que se trata de una patologia potencialmente mortal si no se diagnostica de forma precoz, pero con un pronostico favorable si se instaura el tratamiento adecuado.