Aspects médicolégaux d’un choc anaphylactique au rocuronium

Resume Le rocuronium est un curare non depolarisant de la famille des aminosteroides, utilise pour bloquer le passage de l’information neuronale et empecher l’activite musculaire lors d’une anesthesie. Son bref delai d’action, environ 90 secondes, en fait un excellent myorelaxant pour l’intubation des patients. Le rocuronium possede un bon index de securite mais comme tout curare, il est sujet a des accidents therapeutiques, de type choc anaphylactique. En 2016, l’incidence de l’anaphylaxie a ete evaluee en France entre 1:3500 et 1:20 000 anesthesies, responsable d’un deces sur 100 000 interventions. Ces accidents sont non dose-dependants, et le rocuronium apparait comme le curare le plus implique. Nous rapportons le cas d’un homme de 44 ans, hospitalise pour la mise en place d’un bypass gastrique. Dans les suites immediates de l’induction anesthesique avec utilisation de rocuronium, le patient a presente une eruption cutanee, un bronchospasme, suivis d’un arret cardio-respiratoire. Apres 24 heures d’hospitalisation dans le service de reanimation medical, le sujet est decede suite a une defaillance multiviscerale. L’examen externe du corps et l’autopsie medicolegale n’ont pas permis de mettre en evidence la presence de lesion traumatique suspecte, a l’exclusion de stigmates de reanimation, et d’une intense congestion multiviscerale. Les investigations toxicologiques initiales sont sans particularite : alcoolemie nulle, cyanures inferieurs a 80 ng/mL, carboxyhemoglobine a 1,9 %, absence de substances volatiles et pas de stupefiant. Le criblage medicamenteux a mis en evidence la presence de midazolam dose a 356 ng/mL dans le sang peripherique et d’un antibiotique, la levofloxacine (non dosee). A ce stade, le rocuronium, pourtant utilise lors de l’induction anesthesique, n’a pas ete identifie. Une methode specifique a ete developpee par chromatographie liquide ultra performance couplee a la spectrometrie de masse en tandem apres extraction liquide–liquide a pH = 5,4 et appariement d’ions par iodure de potassium. Cette methode a permis l’identification et la quantification du rocuronium dans le sang peripherique a 325 ng/mL et dans la bile a 2219 ng/mL. La presence seule du rocuronium, meme a concentration infra-therapeutique, permet de confirmer l’origine du choc anaphylactique, en accord avec les conclusions thanatologiques et anatomopathologiques.