Implication systématique des médecins internistes dans la prise en charge de la toxicité des immunothérapies par anti-PD-1/PD-L1: une expérience monocentrique sur 5 ans

Introduction Les inhibiteurs de checkpoints immunitaires (ICI) sont largement utilises en oncologie, en particulier les inhibiteurs de PD-1 et PD-L1. Les donnees sur les patients presentant des conditions auto-immunes preexistantes [1] , de nombreuses comorbidites et/ou un âge avance font defaut. Bien que leurs effets secondaires immuno-induits (irAEs) soient desormais mieux connus, leur gestion reste un defi diagnostique et therapeutique du fait de leur variete et de leur imprevisibilite [2] . Dans notre centre, les oncologues peuvent faire evaluer leurs patients par un medecin interniste (MI) dans le cadre d’un protocole standardise de gestion avant de commencer l’immunotherapie afin d’identifier les eventuels facteurs de risque de developpement des irAEs (pathologies auto-immunes preexistantes ou en cours), d’optimiser les coprescriptions (ex: corticoides) et d’assurer une education therapeutique relative a la gestion des irAEs potentiels les plus courants [3] . En cas de developpement d’irAEs graves et/ou multiples, le MI coordonne une equipe multidisciplinaire comprenant oncologues et autres specialistes en fonction du site de complication. L’objectif de cette etude de cohorte retrospective etait de determiner l’efficacite et la toxicite des inhibiteurs de PD-1/PD-L1 dans une cohorte de patients en vie reelle et d’evaluer l’impact de notre protocole de gestion standardise sur la prise en charge des irAEs. Patients et methodes Les donnees de patients qui ont recu des anti-PD-(L)1 entre aout 2015 et juin 2020 ont ete recueillies dans notre base de donnees pharmaceutique. La reponse clinique et la toxicite ont ete evaluees en utilisant les criteres RECIST et la version 5.0 du CTCAE, respectivement. La survie globale (SG) et la survie sans progression (SSP) ont ete estimees a l’aide de la methode de Kaplan-Meier. Les facteurs pronostiques potentiels ont ete identifies a l’aide du modele de Cox. Resultats Au total, 196 patients ont ete inclus avec un âge median de 66 ans (38-89). Les types de cancer suivants ont ete inclus: cancer du poumon non a petites cellules (73 %), carcinome a cellules transitionnelles (10 %), carcinome a cellules renales (6 %), cancer du poumon a petites cellules (5 %), carcinome epidermoide de la tete et du cou (4 %) et lymphome de Hodgkin classique (1 %). Vingt-cinq patients (12 %) presentaient des affections auto-immunes preexistantes. Le taux de reponse objective etait de 29 %, la SG mediane etait de 10 mois (IQR: 7-15) et la SSP mediane etait de 5 mois (IQR: 1-22). La plupart des irAEs potentiels etaient gastro-intestinaux (n = 82, 21 %), pulmonaires (n = 75, 19 %) ou dermatologiques (n = 70, 18 %). Trente-trois patients (16 %) ont developpe un irAE potentiel grave (grade 3 ou 4) dont 3 (1 %) deces. Un meilleur pronostic en termes de SG (HR = 0,45, p = 0,008) et de PFS (HR = 0,54, p = 0,027) a ete observe chez les patients ayant presente un irAE apres analyse multivariee. 53 (26 %) et 39 (19 %) patients ont recu des corticosteroides systemiques pour traiter respectivement 71 irAEs de grade ≥ 2 et 46 de grade ≥ 3. L’ICI a ete interrompu en raison d’irAEs chez 26 patients (13 %). Notre protocole de gestion standardise concernait 129 patients (64 %). Les irAEs se sont resolus plus rapidement lorsque les patients avaient beneficie du protocole avec MI avant l’initiation de l’ICI avec un delai median de resolution de 14 jours contre 23 jours (HR = 1,50, p = 0,02). Malgre le moins bon pronostic theorique des patients dans le groupe ayant beneficie du protocole standardise de prise en charge avec surrepresentation des cancers du poumon (98 % contre 42 %) et de l’immunochimiotherapie (12 % contre 1 %), l’absence de differences significatives pour la SG ou la SSP (analyses multivariees) pourrait refleter un effet relativement protecteur de l’intervention proposee aux patients juges les plus severes par l’oncologue responsable a l’initiation de l’ICI. Conclusion Notre etude confirme l’efficacite et la securite des inhibiteurs de PD-1 et de PD-L1 dans un contexte de vie reelle. Bien que la survenue d’irAEs soit associee a l’efficacite des anti-PD-(L)1, leur prise en charge precoce et multidisciplinaire est recommandee. Notre etude suggere que la mise en œuvre d’un protocole de gestion standardise avec un MI est un moyen efficace de prendre en charge plus rapidement les irAEs.