Décompression costo-claviculaire veineuse chez les patients avec accès artério-veineux pour hémodialyse menacé

Rationnelle Les fistules arterio-veineuses autologues sont frequemment menacees par une obstruction veineuse centrale. Bien que ceci soit frequemment attribue aux catheters centraux et au remodelage veineux neointimal, nous croyons que la compression extrinseque de la veine sous-claviere a la traversee de la jonction costo-claviculaire (JCC) peut jouer un role significatif dans un sous-groupe de dialyses. Methodes Nous avons passe en revue notre experience de la decompression de la JCC pour dysfonctionnement de fistule arterio-veineuse dans notre etablissement. La decompression a suivi les principes du traitement du syndrome du defile thoraco-brachial veineux : decompression osseuse avec la phlebolyse complete, suivi de phlebographie central par la fistule et traitement endovasculaire si besoin. Les patients ont eu une resection de la premiere cote par voie axillaire, ou resection de la clavicule en position en supination dans les cas quand une reconstruction etait prevue. Dans tous les cas, l'exposition minimum a inclus la mobilisation 360° de la veine sous-claviere avec la resection du tissus cicatriciel environnant la jonction jugulaire/innominee. Resultats Un total de 10 patients ayant besoin d'une decompression entre novembre 2008 et fevrier 2010 ont ete inclus. Tous avaient un œdeme severe du bras, quatre avaient un dysfonctionnement de dialyse (saignement de apres cannulation ou echec de maturation), deux avaient une douleur severe du bras, et un avait un faux-anevrysme. Tous les patients avaient une stenose de veine sous-claviere a la JCC a la phlebographie ou a l'echographie endovasculaire. La majorite de patients avaient eu une dilatation par ballon (moyenne : 2,3 tentatives) sans succes. Six patients ont eu une resection par voie axillaire de la premiere cote et quatre une resection de la clavicule mediale. Aucun patient n'a necessite une reconstruction veineuse chirurgicale. En tout, 80% des fistules sont restees fonctionnellement permeable, et tous sauf un patient (qui a eu une ligature) ont eu une disparition complete de l'œdeme de membre superieur. La duree mediane de sejour etait de 2 jours et le suivi moyen etait de 7 mois (extremes, 1-13). Il n'y a eu aucun deces ni morbidite significative. Cinq patients ont eu besoin secondairement de plastie de veine centrale (quatre sous-claviere, moyenne : 1,8 tentative et un tronc veineux innomine) et trois ont necessite la mise en place de stents (deux sous-claviers, un innomine). Conclusion Un nombre significatif de patients presentant l'acces vasculaire pour hemodialyse menace par une obstruction veineuse centrale ont des lesions attribuables a la compression de la JCC. La decompression chirurgicale par resection de la premiere cote ou de la clavicule et phlebolyse a permis une recuperation fonctionnelle asymptomatique chez 80% de ces patients, qui auraient tous perdu leur acces autrement. Puisque la reconstruction chirurgicale est rarement necessaire, la voie axillaire peut etre preferable a la resection de la clavicule. Cette lesion devrait etre specifiquement recherchee, et les principes du traitement du syndrome du defile thoraco-brachial veineux semblent s'appliquer et etre efficaces.