Les risques de la voie d’abord en cœlioscopie

Resume Objectif Editer des recommandations pour la pratique clinique concernant les techniques d’installation en cœlioscopie et leurs complications, par le College national des gynecologues et obstetriciens francais (CNGOF), fondees sur les preuves disponibles. Materiel et methode Revue de la litterature portant sur des articles en francais et en anglais issus de Medline, PubMed et de la Cochrane database en utilisant les mots cles suivants : laparoscopic entry, laparoscopy access, pneumoperitoneum, Veress needle, open (Hasson), direct trocar, visual entry, shielded trocars, optical trocar radially expanded trocars, and laparoscopic complications. Resultats En l’absence d’antecedent de laparotomie, quatre techniques ayant ete largement evaluees peuvent etre utilisees en premiere intention (grade B) : technique aveugle transombilicale apres creation d’un pneumoperitoine a l’aiguille ; open cœlioscopie (a ciel ouvert) ; abord en hypochondre gauche : pneumoperitoine et insertion du trocart (mini- ou microcœlioscopie) ; trocart direct transombilical sans pneumoperitoine prealable. Les systemes d’introduction a dilatation radiale et les trocarts optiques ne peuvent pas etre recommandes en premiere intention du fait de leur evaluation encore insuffisante (grade C). En cas d’antecedent de laparotomie mediane, quelle que soit la technique utilisee, on recommande un abord premier a distance des cicatrices (grade B). Il est recommande de realiser un abord en hypochondre gauche (grade C). Le niveau de mise en place du premier trocart cœlioscopique en cours de grossesse devra etre adapte au volume de l’uterus (grade B). A partir du deuxieme trimestre, deux techniques d’insertion des trocarts sont alors recommandees : l’open cœlioscopie (par voie transombilicale ou sus-ombilicale selon le volume de l’uterus) ou un abord dans l’hypochondre gauche (grade C). Pour l’etablissement du pneumoperitoine a l’aiguille, une fois l’aiguille introduite, et quel que soit le lieu d’insertion, la realisation d’un ou plusieurs tests de securite est recommandee (grade B) et toute mobilisation de l’aiguille doit etre proscrite. La patiente doit etre placee en decubitus dorsal a plat (sans Trendelenburg) (grade B). Il est recommande d’etablir une hyperpression transitoire (entre 15 et 25 mmHg) (grade C). Conclusion L’application de ces recommandations devrait optimiser les decisions concernant le choix d’une technique pour l’installation en cœlioscopie.