Transplantation hépatique de l’adulte: qui et quand greffer?

Resume Introduction. — L’augmentation du nombre de transplantations hepatiques est limitee par l’insuffisance des ressources en donneurs. La necessite impose donc un choix parmi les patients susceptibles de beneficier de ce traitement — les cas plus graves? ou ceux qui ont les meilleures chances de guerir? — et une evaluation optimale du moment de la transplantation dans l’histoire de la maladie: ni trop tot, ni trop tard. Actualites et points forts. — La transplantation doit etre reservee aux patients souffrant d’une affection hepatique irreversible et symptomatique. Elle doit, en regle generale et par ordre d’importance, d’une part modifier l’histoire naturelle de la maladie et, d’autre part, pour un risque minimal. Les criteres majeurs d’indication peuvent etre ainsi schematises pour les hepatopathies les plus frequentes: 1) pour les cirrhoses non cholestatiques, un score de Pugh-Child de 9–10, ou un score inferieur si des accidents evolutifs se sont deja produits, est un critere necessaire et souvent suffisant; 2) pour les cirrhoses cholestatiques, un taux de bilirubine serique superieur a 100–150 μmol/L est un critere admis; 3) si l’on excepte les «petits» carcinomes hepatocellulaires sur cirrhose (moins de trois nodules de moins de 5 cm), presque tous les cancers sont une contre-indication a la transplantation; 4) l’insuffisance hepatique aigue necessite un transfert precoce en milieu specialise pour une eventuelle indication de transplantation en urgence. Perspectives et projets. — Dans un contexte de penurie qui risque de perdurer, l’amelioration des conditions d’acces a la transplantation necessite qu’un avis consultatif puisse etre pris precocement dans l’histoire naturelle de la maladie aupres des equipes en charge de la transplantation.