Granulomatose de la valve mitrale : un cas de réaction paradoxale compliquant un traitement par étanercept au cours d’une polyarthrite rhumatoïde

Resume Introduction Des reactions paradoxales de type « sarcoidose-like » ont ete rapportees apres traitement par anti-Tumor Necrosis Factor α (anti-TNFα). Les presentations cliniques sont variees mais le plus souvent comportent une atteinte mediastino-pulmonaire typique. Plus rarement, des localisations granulomateuses isolees ont ete decrites pouvant toucher differents organes, posant un probleme diagnostic. Cas clinique Nous rapportons le cas d’une reaction granulomateuse paradoxale de la valve mitrale chez un patient de 26 ans, traite par etanercept pour une polyarthrite rhumatoide (PR). Devant la persistance de signes d’activite de la maladie, malgre un traitement associant leflunomide, et faible corticotherapie, un traitement par etanercept a ete ajoute. Ce patient n’avait pas d’antecedent de tuberculose, ni de contage tuberculeux et le scanner thoracique etait normal. Apres 3 mois d’etanercept, une remission etait obtenue mais a 6 mois, sont survenues des cephalees avec scotomes du champ visuel droit et des vertiges sans fievre. L’IRM cerebrale a revele 3 infarctus recents. L’echographie cardiaque a montre une masse mobile sur la valve mitrale posterieure, evocatrice de vegetation. Le taux de proteine C reactive etait de 8 mg/L et tous les prelevements a la recherche d’un agent infectieux etaient negatifs. Le leflunomide et l’etanercept ont ete arretes, une antibiotherapie probabiliste debutee et une resection avec plastie de la valve mitrale realisee 2 jours plus tard. L’analyse histologique de la valve a revele de volumineux granulomes epithelioides non caseeux a centre necrotique « de type suppure ». Apres avoir elimine une endocardite infectieuse, une sarcoidose, une valvulite rhumatismale et une reaction de type lupus induit par les anti-TNF, le diagnostic de reaction paradoxale aux anti-TNF a ete retenu. Apres 4 semaines d’antibiotherapie le patient n’avait pas de recidive cardiaque ni de sequelle neurologique. En revanche, il a presente une nouvelle poussee de PR. Apres discussion collegiale, un traitement par tocilizumab a ete instaure en monotherapie sans traitement antibiotique preventif. Apres 2 ans de recul, le patient etait toujours en remission sous ce traitement. Conclusion Ce cas illustre la possibilite d’une reaction paradoxale granulomateuse isolee limitee a une valve cardiaque au cours d’un traitement par anti-TNF, ici l’etanercept.