The effect of different ways of organising municipal rehabilitation services with respect to persons with neurological conditions

Bakgrunn Har noen organiseringsformer av habiliterings- og rehabiliteringstjenester i kommunen bedre effekt for brukerne enn andre? I dag er det forskjeller mellom hvordan kommuner organiserer sine habiliterings- og rehabiliteringstilbud. Vi-dere er det slik at habilitering og rehabilitering i kommuner i begrenset grad er organisert som et eget tilbud. God rehabilitering kan gi vesentlige helsegevinster. Metode Vi har, etter Kunnskapssenterets metoder, utarbeidet en systematisk oversikt over effekten av ulike organiseringsformer for kommunale habiliterings- og rehabiliteringstjenester for personer med nevrologiske tilstander. I juni 2015 søkte vi, uten språkrestriksjoner eller tidsbegrensning, etter studier i disse databasene: Ovid MEDLINE(R), PubMed ahead of print, Embase, ISI Web of Science, Cinahl, Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central), Pedro, PsychInfo, AMED. To av oss gjennomgikk, uavhengig av hverandre, titler og sammendrag fra søket. Vi valgte ut alle relevante publikasjoner og leste disse i fulltekst. Vi vurderte deretter relevans av fulltekstversjonene basert på følgende inklusjonskriterier: Populasjon: Personer med akutt eller gradvis funksjonsfall p.g.a. nevrologiske sykdommer og skader (eller der nevrologiske tilstander inngår som en majoritet (>70 %) av populasjonen som studien har undersøkt). Tiltak: Habilitering- og rehabiliteringstjenester organisert utenfor sykehus, eller hovedsakelig utenfor sykehus dvs. i kommunehelsetjenesten (primærhelsetjenesten) evt. private rehabiliteringstjenester. Sammenlikning: Habilitering- og rehabiliteringstjenester med samme innhold, men organisert på annen måte i kommunehelsetjenesten (primærhelsetjenesten) evt. private rehabiliteringstjenester (eller organisert delvis i spesialisthelsetjenesten, dersom tjenesten hovedsakelig er organisert i kommunehelsetjenesten) enn for tiltaksgruppen/intervensjonen. For eksempel habiliterings- og rehabiliteringstjenester i andre omgivelser («setting»). Andre former for organisering av tverrfaglige habiliterings- og rehabiliteringstjenester. Utfall: Brukerens grad av funksjonsevne, mestring, egenomsorg, livskvalitet, selvstendighet, deltakelse, kvalitetsjusterte leveår, overlevelse, hvor lenge bruker har behov for rehabiliteringstiltak og for koordinerte tjenester, reinnleggelser. Design: Randomiserte kontrollerte studier, klynge-randomiserte kontrollerte studier med minst to klynger i både tiltak og kontrolltiltak, ikke-randomiserte kontrollerte studier med minst to tiltaks- og kontrollgrupper, avbrutte tidsserier med minst tre målepunkter før og minst tre målepunkter etter at tiltaket innføres. Språk: Publikasjoner på engelsk, skandinavisk, tysk og fransk ble inkludert. Andre språk ble vurdert oversatt. Eksklusjon: Sammenlikninger av selve innholdet i habiliteringen/rehabiliteringen (f.eks. type treningsøvelser) er ikke aktuelt. Ved uenighet om relevans av studier, trakk vi inn en tredje medarbeider for avklaring. To personer vurderte, uavhengig av hverandre, risiko for systematiske skjevheter for hver av studiene ved bruk av Kunnskapssenterets sjekkliste. Én person hentet ut data og graderte hvert utfall etter GRADE metoden (www.gradeworkinggroup.org), og én kollega kontrollerte dataekstraksjonene og GRADE vurderingene. Resultat Dagens kunnskap om effekt av ulike måter å organisere kommunale rehabiliteringstjenester for personer med nevrologiske tilstander, er basert på ti randomiserte kontrollerte studier. Innen feltet nevrologi har vi kun funnet dokumentasjon som angår personer med hjerneslag. Tiltak vi har funnet omfatter omgivelser («setting») for rehabiliteringstjenester og ressursbruk i form av mengde på rehabiliteringstjenesten og bruk av ufaglærte tjenesteytere. De studerte utfallene er pasientutfall som først og fremst omfatter domenene funksjon, aktivitet og deltagelse. Overordnet ligger studiene som undersøker effekt av hvor tjenestene gis («setting»), i pasientens hjem versus i helsesenter, nærmest vårt forskningsspørsmål. Hovedfunnene er: • Dagrehabilitering ved helsesenter i kommunen er muligens en like bra måte å organisere tjenesten på for å oppnå funksjonsendring i dagliglivets aktiviteter og bedret balanse hos voksne pasienter nylig utskrevet fra sykehus etter hjerneslag, sammenliknet med om tjenesten gis hjemme hos pasienten. • Større mengde ukentlige rehabiliteringstjenester gir muligens en liten fordel sammenliknet med om tjenesten gis sjeldnere (færre ukentlige møter mellom pasient og tjenesteytere), målt som høyere skåre for pasientens deltakelse i samfunnet. Studiene som funnene er hentet fra, har kun inkludert pasienter med hjerneslag som helsemessig og funksjonsmessig ikke trenger døgnkontinuerlig pleie- og omsorgstjenester (det vil si pleietjenester på døgnbasis). For tiltakene veiledning versus lite veiledning og for bruk av ufaglærte tjenesteyter for språktrening versus logoped, var dokumentasjonen for svak til å trekke konklusjoner. Dette regnes dermed som kunnskapshull med behov for større effektstudier. Diskusjon Vår problemstilling var ikke om rehabiliteringstjenester er effektive, men hvilke måter å organisere tjenestene på som er mest effektivt. I arbeidet med denne systematiske oversikten erfarte vi utfordringer når det gjelder hvilke studier som var potensielt aktuelle: a) Ofte var det vanskelig å forstå (dårlig beskrevet) om tiltaket utgikk fra spesialisthelsetjenesten eller i primærhelsetjenesten; b) Skillet mellom hvilke tjenester som anses som rehabiliteringstjenester og grenseoppgang til for eksempel pleie- og omsorgstjenester; c) Å skille hva som er effekt av organisering fra hva som er effekt av for eksempel trening. Det må tas i betraktning at studiene er små, og noen er for gamle til at resultatene er overførbare til dagens praksis. Kun tre studier har inkludert flere enn 100 personer. Det er svak dokumentasjon på effekt av de fleste tiltakene. Denne systematiske oversikten viser frem hvilke typer organisatoriske rehabiliteringstjenester som er studert i kontrollerte studier i primærhelsetjenesten for nevrologiske tilstander. Vi har tillatt oss å tolke begrepene organisering og rehabiliteringstjenester relativt liberalt. Oversikten viser at organisering av tjenester spenner vidt, og kan omfatte dimensjonene leveranse av helsetjenester, finansiering og karakteristikk av selve tjenestene. Den avdekker store kunnskapshull, inkludert effekt av måter å organisere tjenester på til målgrupper som barn og unge med nevrologiske tilstander og personer med progredierende tilstander. Videre mangler studier med personer med store kognitive-emosjonelle utfall og nevrologiske pasienter som også har behov for døgnkontinuerlig pleie- og omsorgstjenester (det vil si pleietjenester på døgnbasis). Det er viktig å styrke feltet med gode effektevalueringer når organisatoriske tiltak igangsettes. Konklusjon Innen nevrologifeltet er det kun undersøkt effekt av organisering av rehabiliteringstjenester til personer med hjerneslag. Tiltak vi har funnet omfatter sted («setting») for rehabiliteringstjenester og ressursbruk. Overordnet er studiene om effekt av hvor tjenestene gis («setting»), i pasientens hjem versus i helsesenter, nærmest vårt forskningsspørsmål. Funnene indikerer at de to organiseringsformene er tilnærmet likeverdige når det gjelder å oppnå funksjonsendring i aktiviteter i dagliglivet og balanse hos pasienter nylig utskrevet fra sykehus etter hjerneslag. For andre utfall er det mer usikre resultater, og det mangler dokumentasjon om resultater målt som kvalitetsjusterte leveår, overlevelse, hvor lenge bruker har behov for rehabiliteringstiltak og koordinerte tjenester, omfang av reinnleggelser og kostnader. Større ressursbruk i form av mengde ukentlig rehabiliteringstjenester gir muligens en liten fordel sammenliknet med om tjenesten gis sjeldnere (færre møter mellom pasient og tjenesteytere ukentlig) målt som høyere skåre for pasientens deltakelse i samfunnet. For andre utfall slik som fysisk funksjonsevne, funksjonsnedsettelse og aktivitet, fant vi ikke forskjell i effekt mellom de to tiltakene.