Farmakologisk behandling av smärta och illamående i samband med tonsillotomi och tonsillektomi på barn och ungdomar

Premedicinering kan göras enligt sjukhusets vanliga rutiner. En möjlig kombination som oral premedicinering (= start av multimodal smärtbehandling) är paracetamol (40 mg/kg), klonidin (2–3 mikrog/kg) och betametason (0,2 mg/kg, max 8 mg) enligt kroppsvikt eller 4 mg vid vikt under 50 kg, 8 mg vid vikt över 50 kg som ges cirka 90 minuter innan anestesistart. Alternativt ges ovanstående läkemedel i samband med inledningen av anestesin men med doseringsförslag som anges under smärtbehandling per operativt nedan. Smärtbehandling peroperativt Paracetamol bör ges intravenöst (20 mg/kg) och intravenöst betametason (0,2 mg(kg) om inte det ingått i premedicineringen. Vid slutet av operationen ges en dos av COX hämmare (diklofenak 1 mg/kg rektalt eller intravenöst, alternativt ibuprofen 5–7 mg/kg rektalt). Om klonidin inte givits som premedicinering kan en intravenös dos ges vid inledningen av anestesin, 1 mikrog/kg intravenöst. Med klonidin kan övriga underhållsanestetika ofta reduceras med cirka 25%. För att minska den tidiga smärtan kan också kompresser indränkta med bupivacain 5 mg/ml läggas på sårområdet i cirka 5 minuter. Initial postoperativ smärta behandlas med intravenösa opioider, paracetamol och klonidin titrerat till för individen acceptabel smärtnivå. Smärtskattning ska göras med ålderadekvat instrument. Illamående, profylax och behandling I samband med anestesiinledningen ges betametason samt vid indikation ondansetron 0,1 mg/kg för att förbygga postoperativt illamående. Behandling kan ske med ondansetron 0,1 mg/kg, prometazin 0,1 mg/kg (licenspreparat) eller droperidol 30 mikrog/kg. En kombination av antiemetika ger bättre effekt. En fördel är att inducera anestesin med propofol om intravenös infart finns. Smärtbehandling i hemmet Paracetamol 24 mg/kg x 4 i tre dygn och därefter minska till 18 mg/kg x 4 (paracetamolmixturen är 24 mg/ml vilket innebär att den initiala behandlingen blir 1 ml/kg x 4 om mixturen används). Kombinera paracetamol med COXhämmare ibuprofen 5–7mg/kg x 4 eller diklofenak 1–1,5 mg/kg x 3. Vid blödningsrisk kan selektiv COX-2 hämmare användas, celecoxib 2 mg/kg x 2, som alternativ till ibuprofen och diklofenak. COX hämmare och paracetamol utgör basen i analgetikabehandlingen och ska ges regelbundet. För ytterligare smärtbehandling kan t. ex klonidin ges i dosen 1–2 mikrog/kg x 3 per os. Opioider kan behövas i vissa fall men insättning bör göras efter kontakt med ÖNH kliniken. Ur praktisk synvinkel rekommenderas att doser av klonidin- eller opioidmixtur (oxikodon eller morfin) dras upp i sprutor med engångsdoser när analgetika skickas med vid utskrivningen. Antalet doser som skickas hem med patienten bestäms av behovet och lokala rutiner. När smärtan avklingar kan man börja sätta ut analgetika: först opioider, därefter klonidin, paracetamol och sist COX hämmare. (Enstaka doser av COX hämmare ger en bättre analgetisk effekt än enstaka doser av paracetamol). Smärtbehandling kan behövas upp till 2–3 veckor efter tonsillektomi, och drygt en vecka efter tonsillotomi. Vid tonsillotomi räcker det oftast med paracetamol kombinerat med COX-hämmare. Som förslag i nationella riktlinjer föreslås en behandlingslängd med COX-hämmare i kombination med paracetamol i 3–5 dygn vid tonsillotomi och 5–8 dygn vid tonsillektomi.