Tres ensayos sobre economía de la salud en Colombia

Esta investigación se centra en estudiar el acceso a servicios de salud en Colombia. La hipótesis es que la brecha entre acceso a servicios de salud y cobertura de aseguramiento en salud en Colombia está explicada por diferencias en el contexto en que viven los individuos (características regionales y del mercado de aseguramiento), y que impactan el acceso de manera diferencial y por tanto también la salud. El trabajo está dividido en tres capítulos independientes. El capítulo uno, propone la construcción de un índice compuesto de acceso a salud –ICA-. Este índice es la primera medida compuesta que reúne, a partir de variables indicadoras de fácil disponibilidad, los principales determinantes del acceso a salud. Para construirlo se utiliza la Encuesta de Calidad de Vida 2008, y se aplica análisis multivariado de componentes principales con matriz de correlación policórica. A partir de su construcción y validación se evidencia que el acceso, conceptualizado como un fenómeno multidimensional, va más allá de la disponibilidad de aseguramiento. El acceso es explicado por características individuales, contextuales, y por la percepción y utilización de los servicios. Cuando los sub-pilares del índice se analizaron independientemente, se observó que existe un proceso de ajuste entre el acceso potencial individual y el acceso potencial contextual. Las regiones con más bajo índice (Amazonía y Pacífica), se caracterizan por no tener la capacidad de contrarrestar con determinantes contextuales las necesidades desde el punto de vista individual. Lo cual indicaría que la heterogeneidad persistente entre regiones impacta el acceso de la población de forma diferencial. El capítulo dos, tiene dos propósitos: primero verificar si las condiciones económicas contextuales influyen sobre el acceso y la salud auto-percibida, independiente del estatus socioeconómico en que se ubique el individuo. Y segundo, explorar los mecanismos en el nivel de las regiones que podrían ayudar a explicar la influencia de las condiciones económicas estructurales sobre el acceso y la percepción de una pobre salud. Se utiliza la metodología de análisis multinivel para separar los factores individuales y contextuales que influyen sobre el acceso y la percepción de salud. Entre los resultados se muestra que el estatus socioeconómico es un determinante del acceso y de la salud auto-percibida, a través de las regiones. No obstante, permanecen diferencias significativas en el acceso a salud y la salud percibida, aún después de controlar por riqueza individual, nivel educativo y pertenencia étnica. Éstas solo desaparecen cuando se tiene en cuenta la desigualdad de ingreso. Además, al estudiar el vínculo entre desigualdad y salud, las hipótesis abordadas, relacionadas con ingreso individual, estatus de ansiedad, capital social y neo-materialista, evidencian que el vínculo entre pobre salud auto-percibida y desigualdad de ingreso, y del acceso a salud con la desigualdad de ingreso, se podría dar vía estatus de ansiedad o capital social más que, por ingreso individual o perspectiva neo-materialista. Y el capítulo tres, se centra en el mercado de aseguramiento de servicios de salud en Colombia. Específicamente busca analizar si este mercado está concentrado, y si esa concentración influye en el acceso a servicios de salud. Para esto, se estiman modelos de forma reducida utilizando información financiera y de afiliación para el total del mercado de aseguramiento del país (33 áreas de mercado), en sus dos modalidades, contributivo y subsidiado, en el periodo 2007-¬2011. Como principal resultado, se evidencia la presencia de mercados concentrados, y se encuentra que estas aseguradoras no sólo ejercen poder al influir en el nivel de aseguramiento, sino que ejercen también influencia sobre la producción de servicios hospitalarios. Todo ello conlleva a que las estructuras concentradas y el ejercicio del poder de mercado de las aseguradoras se constituyan en potenciales limitantes del acceso a los servicios de salud.
This research is focused on the access to health care in Colombia. The hypothesis is that the gap between access to health care and health insurance coverage in Colombia is explained by differences in the context in which individuals live (regional characteristics and insurance market), and that these differences have an impact in several ways on the access and the health. The research is divided in three independent chapters. Chapter one, proposes to construct a composite index of access to health (CIA). This index is the first composite measurement in collect, from indicator variables easily available, the main determinants of health access. To build the CIA, I used the Quality of Life Survey 2008, and applied multivariate analysis of principal components with polychoric correlation matrix. The CIA shows that access, conceptualized as a multidimensional phenomenon, is beyond the availability of health insurance. Access is explained by individual and contextual characteristics, and the perception and use of health services. When the sub-index pillars were analyzed separately, it was observed that there is an adjustment process between individual potential access and contextual potential access. The regions with the lowest index (Amazon and Pacific), are characterized by the lack of ability to neutralize the individual needs with contextual determinants. This would indicate that there is a persistent heterogeneity across regions that differentially impact the population’s health access. The chapter two has two purposes: the first one is to check whether contextual economic conditions influence access and self-reported health, regardless of socioeconomic status in which the individual is located. And the second one is to explore the mechanisms at regional level that might help to explain the influence of structural economic conditions on access and perception of poor health. I use multilevel analysis methodology to separate individual and contextual factors that influence access and health perception. Among the results, I show that socioeconomic status is a determinant of access and self-reported health throughout the regions. However, significant differences remain in access to health and self-reported health, even after controlling by individual wealth, education and ethnicity. These differences just disappear when income inequality is considered. Moreover, when I studied the link between inequality and health, following the hypotheses related to individual income, anxiety status, social capital and neo-materialist explanation; I show that the link between poor health self-reported and the income inequality, and access to health with the income inequality, could be explained via anxiety status or social capital, in opposition to individual income or the neo-materialist explanation. Finally, the third chapter focuses on the insurance market of health services in Colombia. Specifically, it seeks to analyze whether this market is concentrated, and if this concentration affects the access to health services. For this, I estimated reduced-form models and I used financial and insurance membership data for the Colombian health insurance market (33 market areas), in its two types: contributory and subsidized, in the period 2007- 2011. As a main result, I show the presence of concentrated markets, and that these insurers are not only exerting power by influencing the level of assurance, but also exerting influence on the production of hospital services. All of this leads to concentrated structures and that the exercise of market power of insurers, from becoming in an access limiter to health services.