Die akute Mesenterialischämie nach herzchirurgischen Eingriffen

Zusammenfassung: Zielsetzung: Die akute Mesenterialischämie ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation nach herzchirurgischen Eingriffen. Die Inzidenz ist mit 0,2 bis 0,4% niedrig, die Mortalitätsrate liegt jedoch zwischen 70 und 100%. Methoden: Von 10/92 bis 12/96 wurden in der Abteilung für Cardiovascularchirurgie in München-Bogenhausen 4640 Patienten unter dem Einsatz der Herz-Lungen-Maschine operiert: 74,6% koronare Bypass-Operationen, 23,2% Eingriffe an Herzklappen, davon 8,8% in Kombination, sowie 2,2% Sonstige Eingriffe. Die Gesamtletalität (30 Tage) lag bei 3,4%, nach koronaren Bypass-Operationen bei 2,9%. Die Krankenunterlagen dieser 4640 Patienten wurden retrospektiv bezüglich des Auftretens akuter, postoperativer Mesenterialischämien untersucht. Ergebnisse: 11 Patienten (0,24%) entwickelten in der frühpostoperativen Phase nach Bypass-Operation (einmal mit Aortenklappenersatz, einmal mit Carotis-TEA) eine akute Mesenterialischämie (Tag 1 bis 5). Bei allen Patienten stellten sich initial variable abdominelle Symptome ein, zusätzlich zeigte sich eine Leukozytose (19,2±5,6/nl), Azidose (pH 7,26±0,07), Hyperlaktatämie (14,9±13,2 mmol/l), Hyperosmolalität (339±9,0 mosm/kg), progredientes Nierenversagen und schließlich hämodynamische Instabilität. Alle Patienten wurden notfallmäßig laparotomiert. Eine angiographische Darstellung der Mesenterialgefäße erfolgte bei 6 Patienten, die sich noch in einem klinisch stabilen Zustand befanden, wobei jeweils hochgradige pathologische Befunde an den Mesenterialgefäßen festgestellt werden konnten. Andere diagnostische Verfahren waren nicht aussagekräftig. Während des Ersteingriffs handelte es sich in sechs Fällen (55%) um eine ausgedehnte Darmnekrose, fünf Patienten zeigten zu diesem Zeitpunkt einen makroskopisch unauffälligen Darm. Drei dieser fünf Patienten entwickelten im weiteren Verlauf ausgedehnte Darmnekrosen. Bei einem Patienten konnte intraoperativ durch mechanische und medikamentöse Maßnahmen die Darmfunktion wiederhergestellt werden. Bei einem Patienten gelang die Rekanalisation eines proximalen Verschlusses der A. mesenterica superior während der Notfallangiographie. Diese beiden Patienten waren die einzigen Überlebenden der untersuchten Gruppe, neun von elf Patienten (81,8%) starben zwischen dem ersten und sechsten postoperativen Tag nach Laparotomie im Multiorganversagen. Da die histopathologischen Ergebnisse in 63,6% eine nichtocclusive, periphere Darmischämie und in nur 36,4% eine occlusive Darmischämie zeigten, muß ursächlich in der Mehrzahl von einer Mikrozirkulationsstörung bei ausgeprägter Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet und erhöhter Blutviskosität ausgegangen werden. Prädisponierend für eine Mesenterialischämie sind: arteriosklerotische Patienten nach koronarer Bypassoperation (100%), hohes Alter >70 (90,8%) und vor allem eine hyperosmotische Dehydratation (100%). Schlußfolgerung: Die Mesenterialischämie nach herzchirurgischen Eingriffen ist eine schwerwiegende Komplikation mit extrem hoher Mortalitätsrate und stellt sich entweder als occlusive, proximale oder als nichtocclusive, periphere Erkrankung dar. Vorwiegend gefährdet sind alte, dehydrierte Patienten mit generalisierter Arteriosklerose. Da die Mesenterialischämie häufig beim anästhesierten Patienten beginnt, ist die frühzeitige Diagnosestellung erschwert. Mit dem Auftreten typischer Symptome müssen ungeachtet der oft kritischen klinischen Situation der Patienten unverzüglich Angiographie mit möglicher PTA und intraarteriellen Vasodilatantien sowie Laparotomie eingeleitet werden. Wenn bereits Darmnekrosen aufgetreten sind, ist die Prognose trotz ausgedehnter Resektion sehr schlecht. Eine Prävention kann erreicht werden, indem eine ausgeprägte Dehydrierung von Risikopatienten vermieden wird.