Curarisation des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA) : intérêt du Rocuronium et Sugammadex.

Introduction La pose de stimulateur phrénique intradiaphragmatique sous cœlioscopie à des patients SLA avec hypoventilation alvéolaire pourrait permettre de retarder une ventilation non invasive. Pour cette étude, nous avons défini un protocole d’anesthésie en fonction d’impératifs : décurarisation lors de la stimulation du diaphragme, pas de contre-indication ou effet aggravant sur la SLA. Nous avons utilisé un curare (accord CPP) à l’induction (intubation facilitée et risque d’hypotension minorée [1] ). La succinylcholine étant contre-indiquée dans la SLA, le rocuronium a été retenu pour sa réversibilité immédiate et totale par le sugammadex [2] . L’objectif de l’étude était d’évaluer la tolérance du rocuronium et sugammadex chez des patients SLA. Matériel et méthodes Une étude observationnelle rétrospective a été menée sur 30 patients consécutifs entre oct 2012 et fév 2014. Le monitorage de la curarisation comportait 2 curamètres TOF-Watch ® (un à l’adducteur du pouce, un au muscle sourcillier). Les patients étaient endormis en AIVOC rémifentanil propofol, puis curarisés par du rocuronium 0,6 mg/kg ( n = 26), ou 1,2 mg/kg en séquence rapide ( n = 4). Après visualisation et stimulation du diaphragme par le chirurgien, le sugammadex était injecté en fonction de la réponse au Td4 (train de 4) ou au PTC (compte post-tétanique). La curarisation était réévaluée à 1, 2 et 5 min, la contraction du diaphragme mesurée et visualisée. Résultats Avant la curarisation, la mesure du ratio T4/T1 était impossible chez 69 % des patients (23 % ( n = 7) n’avaient aucune réponse à l’adducteur du pouce, 46 % ( n = 14) avaient 4 réponses trop faibles malgré la calibration). Les doses de Sugammadex étaient respectivement de 2 mg/kg ( n = 11), 4 mg/kg ( n = 4) ou 16 mg/kg ( n = 15). La décurarisation était observée à 2 min avec une récupération de 4 réponses au Td4 et un ratio T4/T1 comparable à celui avant curarisation. Lors de la stimulation, la contraction diaphragmatique était jugée satisfaisante par le chirurgien dans les mêmes délais. Trois patients ont eu une complication respiratoire à J0 (1 embolie pulmonaire, 1 carbothorax, 1 hématome du diaphragme), 1 à j5 (pneumopathie). Aucune complication n’a été rattachée au curare ou au sugammadex. Discussion Le sugammadex a permis une décurarisation rapide des patients SLA dans des délais courts sans incidents. Nous avons eu des difficultés à évaluer la curarisation ce qui n’est pas rapporté dans la littérature, mais ces patients étaient à un stade relativement avancé de la maladie (73 % d’atteinte des membres supérieurs). L’utilisation de sugammadex est particulièrement intéressante pour pallier ces défauts de mesure du ratio T4/T1 rendant incertaine la décurarisation. Ce d’autant que ces patients qui présentent souvent une atteinte bulbaire et une insuffisance respiratoire sont particulièrement sensibles à une curarisation résiduelle après extubation. Conclusion L’utilisation de rocuronium et sugammadex peut être proposée en raison des difficultés de monitorage de la curarisation et des risques liés à une curarisation résiduelle chez les patients SLA. [ABSTRACT FROM AUTHOR]