Syndrome catastrophique des antiphospholipides traité par éculizumab : à propos de deux cas.

Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (SCAPL) est un variant rare mais grave du SAPL avec une mortalité atteignant 40 % [1]. La prise en charge thérapeutique optimale n'est pas connue et associe le plus souvent une anticoagulation curative, une corticothérapie et des échanges plasmatiques (EP) ou des immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Plus récemment, l'implication du complément a été démontrée dans le SAPL et le SCAPL [2]. Nous rapportons deux cas présentant un SCAPL réfractaire traité par éculizumab. Le premier est celui d'une patiente de 65 ans, avec un antécédent de purpura thrombotique thrombocytopénique, de lupus érythémateux systémique et de SAPL double positif (anticardiolipine et anti-ß2GP1) avec des thromboses veineuses profondes. Dans les suites d'une chirurgie pour un hallux valgus avec relais des AVK par une HBPM, la patiente va présenter une thrombopénie avec une suspicion de TIH qui va conduire à relayer l'HBPM par apixaban puis Orgaran. Rapidement, apparaissent une anémie hémolytique et une insuffisance rénale aiguë organique. L'activité ADAMTS 13 est normale, le complément est consommé et les anti-PF4 sont négatifs. Le test de Coombs érythrocytaire est positif et les anti-ADN natifs augmentés. Rapidement, elle présente une confusion avec à l'IRM cérébrale des lésions ischémiques diffuses récentes. Devant ce probable SCAPL, une corticothérapie est débutée et l'anticoagulation par HNF poursuivie. Elle va bénéficier successivement de traitements par Rituximab, IgIV puis d'EP sans amélioration : elle développe une défaillance cardiaque à type d'œdème aigu pulmonaire avec à l'échographie cardiaque des troubles de la cinétique segmentaire. Devant ce SCAPL réfractaire, l'éculizumab va être débuté. L'évolution est rapidement favorable sur tous les plans et après un recul d'1 an sous ce traitement, elle n'a pas présenté de complications ou de rechute. La deuxième est une patiente de 60 ans, sous AVK pour un SAPL triple positif avec atteinte artérielle (accident ischémique cérébral en 2014) qui a présenté une chute mécanique compliquée d'une détresse neurologique sur un hématome sous-dural traité chirurgicalement après antagonisation des AVK par PPSB. Le lendemain, elle va présenter un tableau de choc cardiogénique (FEVG 15 %) sans atteinte coronaire, avec une insuffisance mitrale, une élévation des troponines à 4000 ng/L, une insuffisance rénale aiguë organique, une thrombopénie à 80 G/L, et une consommation des protéines de la voie classique du complément nous faisant suspecter un SCAPL. Un traitement par héparine, corticothérapie et EP est débuté. Trois jours plus tard, l'hématome sous-dural récidive et l'anticoagulation curative est stoppée. Malgré la corticothérapie et les EP, la thrombopénie s'aggrave (21 G/L) et le complément reste consommé. L'éculizumab est débuté après 8 séances d'EP. L'évolution est initialement favorable avec la récupération d'une FEVG à 60 %, d'une fonction rénale normale, la normalisation du taux de plaquettes et du complément et l'autorisation pour reprendre une anticoagulation curative. Malheureusement, les séquelles neurologiques étaient majeures, et la patiente est décédée de ses complications hémorragiques dans un contexte septique. Ces deux cas cliniques illustrent la gravité du SCAPL avec des défaillances d'organes multiples, et une efficacité insuffisante du traitement de référence. Les facteurs déclenchants doivent être évités : modification, arrêt ou antagonisation des anticoagulants, chirurgie, sepsis. L'éculizumab est un anticorps monoclonal anti-C5 qui bloque la microangiopathie médiée par le complément. Quatorze autres cas de SCAPL réfractaire traités avec succès par éculizumab sont décrits dans la littérature [3]. Un des mécanismes du SCAPL est l'activation de la voie classique du complément par les complexes immuns formés par les antiphospholipides et la protéine ß2GP1. Ce traitement permet de bloquer la voie du complément, récemment impliquée dans les mécanismes physiopathologiques de cette pathologie, et pourrait être proposé dans la prise en charge du SCAPL réfractaire. [ABSTRACT FROM AUTHOR]