Dysfonction endothéliale au cours du Purpura Thrombotique Thrombocytopénique : un nouvel axe de prise en charge ?

Le PTT auto-immun (PTTi) est une maladie rare presque constamment fatale en l'absence de traitement. Sa physiopathologie repose sur un déficit fonctionnel sévère de la métalloprotéase ADAMTS13 (activité < 10 %) secondaire à la présence d'auto-anticorps anti-ADAMTS13. L'âge est un facteur pronostique important pour la survie à court et long terme. Les patients atteints de PTTi âgés de 60 ans et plus, comparés aux patients plus jeunes, ont des atteintes d'organes plus fréquentes, en particulier cardiaques et rénales. Ils ont également une présentation neurologique moins spécifique (confusion, troubles du comportement, ...) entrainant un retard diagnostique. Les causes de la surmortalité dans cette population âgée sont mal connues et pourraient inclure l'altération de la réserve fonctionnelle des organes atteints, ainsi que le vieillissement cardio-vasculaire. Si le déficit sévère en ADAMTS13 est nécessaire à la survenue d'une poussée de PTTi, il n'est vraisemblablement pas suffisant. Un deuxième événement (modèle du « second coup ») de nature inflammatoire, entraine une activation endothéliale qui est un facteur précipitant primordial dans la physiopathologie du PTTi. Les mécanismes provoquant cette activation endothéliale semblent proches de ceux à l'œuvre au cours du vieillissement cardio-vasculaire. Il est donc possible que, lorsque cette activation endothéliale survient sur un endothélium sénescent, elle aboutisse plus fréquemment à une dysfonction endothéliale qui pourrait expliquer l'atteinte plus sévère chez les sujets âgés à la phase aiguë. En plus de ce rôle supposé à la phase aiguë, l'étude des causes de la surmortalité des patients âgés atteints de PTTi pourrait également permettre de confirmer si l'inflammation et la dysfonction endothéliale qui en découlent ont un impact sur le vieillissement cardio-vasculaire et la mortalité au décours. Cette implication confirmerait la nécessité de mieux comprendre le rôle de l'inflammation et de l'activation endothéliale, à la phase aiguë du PTTi et à plus long terme, car elles pourraient constituer de nouvelles cibles thérapeutiques. Immune Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (iTTP) is a rare but severe disease with a mortality rate of almost 100 % in the absence of adequate treatment. iTTP is caused by a severe deficiency in ADAMTS13 activity due to the production of inhibitory antibodies. Age has been shown to be a major prognostic factor. iTTP patients in the elderly (60yo and over) have more frequent organ involvement, especially heart and kidney failures compared with younger patients. They also have non-specific neurologic symptoms leading to a delayed diagnosis. Factors influencing this impaired survival among older patients remain unknown so far. Alteration of the functional capacity of involved organs could be part of the explanation as could be the consequences of vascular aging. In fact, severe ADAMTS13 deficiency is necessary but likely not sufficient for iTTP physiopathology. A second hit leading to endothelial activation is thought to play a central role in iTTP. Interestingly, the mechanisms involved in endothelial activation may share common features with those involved in vascular aging, potentially leading to endothelial dysfunction. It could thus be interesting to better investigate the causes of mid- and long-term mortality among older iTTP patients to confirm whether inflammation and endothelial activation really impact vascular aging and long-term mortality in those patients, in addition to their presumed role at iTTP acute phase. If so, further insights into the mechanisms involved could lead to new therapeutic targets. [ABSTRACT FROM AUTHOR]