Un MEK au lieu d'un BRAF : Maladie d'Erdheim-Chester associée à une myélodysplasie.

La maladie d'Erdheim Chester est une histiocytose non-largerhansienne rare du groupe L. Elle peut toucher tous les organes et en particulier les os et s'associer avec une autre histiocytose ou une hémopathie myéloïde. Un patient de 83 ans, sans antécédent hormis une résection d'un adénocarcinome prostatique, est hospitalisé en avril 2018 en réanimation pour détresse respiratoire d'étiologie indéterminée. Le scanner thoracique montre un épanchement pleural bilatéral ainsi qu'un épaississement des septa interlobulaires. Le drainage des épanchements permet un sevrage ventilatoire. Le liquide pleural est exsudatif, stérile sans cellule suspecte. Il existe de plus une altération de l'état général, une pancytopénie rapidement évolutive et un syndrome inflammatoire chronique modéré faisant suspecter une pathologie lymphomateuse. Le phénotypage lymphocytaire est normal. Le scanner abdomino-pelvien révèle des adénopathies rétropéritonéales ainsi qu'un infiltrat péri-rénal bilatéral, non hypermétaboliques au TEP-scanner. L'analyse histologique d'une biopsie péri-rénale n'est pas en faveur d'un lymphome mais décrit un tissu fibro-adipeux contenant des lymphoplasmocytes non atypiques et quelques histiocytes spumeux sans polynucléaires éosinophiles. Le myélogramme conclut à une myélodysplasie de bas grade sans excès de blastes. Il quitte la réanimation pour l'hématologie où un traitement par erythropoïétine est débuté. Il est de nouveau hospitalisé quatre mois plus tard pour les mêmes symptomes, compliqués d'un tableau de choc justifiant son transfert en réanimation. L'échocardiographie est normale. Le scanner thoracique montre une récidive de l'épanchement pleural droit et une majoration de l'épaississement des septa interlobulaires comparativement à avril. Le drainage est là aussi efficace et ramène un liquide exsudatif identique au premier épisode. L'association chez ce patient d'une altération de l'état général, d'un épaississement des septa, d'épanchements pleuraux récidivants, d'un infiltrat péri-rénal bilatéral et d'un syndrome inflammatoire chronique nous fait suspecter une maladie d'Erdheim-Chester (ECD). La relecture de la biopsie d'avril est en faveur d'une histiocytose non langerhansienne (CD 68 + S100−, CD1a−). Les cellules sont porteuses de la mutation BRAF V600E. Un nouveau myélogramme et la biopsie ostéo-médullaire confirment le syndrome myélodysplasique, sans infiltrat histiocytaire décelable. Le bilan d'extension notamment cardiaque et neurologique est négatif. Sur avis du centre de référence, un traitement par COBIMETINIB à la posologie de 40 mg 3 semaines sur 4 est débuté. L'évolution est favorable après 1 mois de traitement. L'ECD est une histiocytose non langerhansienne systémique. Les lésions caractéristiques sont un infiltrat périrénal « chevelu » - quasi pathognomonique - et une atteinte des os longs, généralement bilatérale et symétrique fixant à la scintigraphie osseuse. L'infiltrat histiocytaire est de type non langerhansien (CD68 positif, CD1a négatif). La mutation BRAF V600E est présente dans environ 55 %des cas permettant un traitement ciblé par VEMURAFENIB, dont l'efficacité a été démontrée [1]. Une hémopathie myéloïde est présente chez environ 12 % des ECD [2]. Bien que porteur de la mutation BRAF, un traitement par COBIMETINIB, inhibiteur de la protéine kinase MEK (faisant partie de la cascade protéique BRAF) est initié devant l'association SMD–ECD. En effet, une aggravation de l'hémopathie myéloïde a été observée chez certains patients traités par anti BRAF, bien que porteurs de la mutation [2,3]. L'ECD est une entité rare de mieux en mieux connue. Elle peut relever d'un traitement ciblé en cas d'identification d'une mutation, notamment BRAF V600E. Une hémopathie myéloïde doit systématiquement être recherchée, l'association des deux pathologies ayant un impact thérapeutique majeur. [ABSTRACT FROM AUTHOR]