Le rivaroxaban, une molécule efficace pour le traitement des thrombopénies induites par l’héparine.

Introduction La thombopénie induite par l’héparine (TIH) est liée à la formation d’anticorps IgG reconnaissant des complexes de platelet factor 4 (PF4) et d’héparine [1] . Son incidence chez les patients recevant un traitement prophylactique par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est d’environ 0,2 %. La moitié de ces patients développe une thrombose. En cas de TIH confirmée, l’héparine doit être arrêtée et une anticoagulation curative alternative débutée. Le danaparoïde et l’argatroban sont des alternatives possibles [2] . Le fondaparinux à dose curative est aussi une alternative acceptable et le risque de TIH sous fondaparinux est faible. Les anti-vitamine k ne doivent pas être utilisés jusqu’à normalisation du taux de plaquettes et les nouveaux anticoagulants comme le rivaroxaban ne sont pas évoqués dans les dernières recommandations. Nous exposons ci-après le cas d’une TIH, avec réaction croisée au danaparoïde et thrombopénie induite par le fondaparinux, traitée avec succès par le rivaroxaban. Observation Un homme de 42 ans sans antécédents médicaux particuliers était opéré d’une prothèse totale de genou avec une anticoagulation préventive par HBPM (nadroparine) en post-opératoire. Treize jours après la chirurgie, une embolie pulmonaire proximale droite et segmentaire gauche était diagnostiquée à l’angioTDM devant une dyspnée et une douleur thoracique, associée à une thrombose veineuse profonde (TVP) s’étendant jusqu’au confluent fémoral à l’échographie Doppler. Il existait une thrombopénie à 41 000/mm 3 (versus 245000/mm 3 une semaine avant). Les anticorps anti-PF4 et le test de libération de sérotonine étaient positifs, confirmant le diagnostic de TIH. L’anticoagulation prophylactique était donc relayée par une anticoagulation par danaparoïde, qui était arrêtée 13 jours plus tard devant la démonstration d’une réaction croisée in vitro (malgré un taux de plaquettes normal à 90 000/mm 3 ). Une anticoagulation curative par fondaparinux (7,5 mg) était alors introduite. 2 jours après le début de ce traitement, on notait une nouvelle chute des plaquettes à 55 000/mm 3 et l’échographie Doppler montrait une extension de la TVP. Le patient était alors transféré dans notre unité de soins intensifs. Le fondaparinux était initialement poursuivi. Cinq jours après le début du traitement, le patient présentait une nouvelle dyspnée, avec désaturation et malaise, alors que le taux de plaquettes était stable à 57 000/mm 3 . Un nouvel angioTDM objectivait une extension de l’embolie pulmonaire, avec un nouveau thrombus proximal dans l’artère pulmonaire gauche, une augmentation de la taille du thrombus dans l’artère pulmonaire droite et une dilatation des cavités cardiaques droites. Les possibilités thérapeutiques étant limitées, nous avons opté pour un traitement par rivaroxaban 20 mg par jour. Ce traitement permettait alors le sevrage en oxygène, la normalisation du taux de plaquettes et le retour à domicile du patient. Un nouvel angioTDM réalisé un mois plus tard montrait une régression du thrombus. Discussion À notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté d’embolie pulmonaire en lien avec une TIH, compliquée d’une réaction croisée au danaparoïde et d’une thrombopénie induite par le fondaparinux avec extension de la thrombose, traitée avec succès par le rivaroxaban. Le danaparoïde est le traitement de choix de la TIH dans les recommandations. Les anticorps de la TIH ont 10 à 50 % de réaction croisée in vitro avec le danaparoïde et même dans ce cas le traitement par danaparoïde peut être poursuivi sans danger dans la majorité des cas. Parfois, une réaction croisée in vivo survient et le danaparoïde doit donc être interrompu. Nous avons préféré ne pas prendre ce risque et utiliser le fondaparinux. Des anticorps anti-PF4/héparine, indiscernables de ceux présents en cas de TIH, peuvent apparaître au cours d’un traitement par fondaparinux mais un syndrome ressemblant à la TIH serait beaucoup moins fréquent comparativement aux HBPM puisque ces anticorps ne seraient pas capables de fixer les complexes PF4/fondaparinux et d’activer les plaquettes. Néanmoins, des cas de TIH associée au fondaparinux ont été décrits comme nous l’avons diagnostiqué chez notre patient [3] . Le rivaroxaban ne présente pas de réaction croisée avec les anticorps de la TIH et quelques case reports ont déjà montré son efficacité en cas de TIH. Conclusion Le rivaroxaban semble être une molécule de choix dans le traitement de la TIH, en particulier en cas de complications du traitement par danaparoïde et fondaparinux. [ABSTRACT FROM AUTHOR]