Indicateurs de suivi des non-conformités des prélèvements immuno-hématologiques : l’expérience du GH et du site EFS Pitié-Salpêtrière.

Introduction L’unité d’hémovigilance et sécurité transfusionnelle du GH, en lien avec le site EFS, a initié en 2012 un suivi des non-conformités des prélèvements immuno-hématologiques. L’objectif est de présenter le bilan comparatif entre 2012 et 2014. Méthodes Deux types de non-conformités ont été définis par l’unité d’hémovigilance, les référents qualité et l’EFS : – majeures, dont 2 nécessitent une action immédiate (erreurs d’étiquetage/patient prélevé et prélèvements simultanés ou non différenciés lors des 2 déterminations de groupe sanguin) ; – mineures, pouvant être régularisées avant analyse. Les non-conformités identifiées par l’EFS lors des étapes pré-analytique ou analytique sont transmises à l’unité d’hémovigilance. Après analyse préliminaire, elle les adresse aux services pour enquête de terrain et mesures correctives/préventives. Une rétro-information est assurée aux référents qualité et à l’EFS. Résultats La part des non-conformités majeures parmi les non-conformités immuno-hématologiques totales était de 17 % en 2014 (19 % en 2013, 13 % en 2012). Les erreurs d’étiquetage/patient prélevé s’élevaient à 16 en 2013 et 2014 (10 en 2012). Les prélèvements simultanés ou non différenciés des 2 déterminations de groupe, un peu plus de 100 chaque année, représentaient 24 % des NC majeures en 2013 et 2014 (20 % en 2012). Conclusion Une vigilance continue est indispensable pour éviter les erreurs d’identification du patient et les pratiques à risques. Les services concernés sont encouragés par l’unité d’hémovigilance à mener des analyses des causes avec leur référent qualité et contribuer à l’amélioration continue des pratiques et de la sécurité transfusionnelle. [ABSTRACT FROM AUTHOR]