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La identificación temprana del Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) en pacientes con choque puede permitir estrategias protectoras oportunas. El agua extravascular pulmonar (EVLW) es un posible marcador de SDRA. No está claro si EVLW medida al inicio del choque identifica tempranamente los pacientes en riesgo de desarrollar SDRA o morir. Investigamos la asociación entre EVLW medida tempranamente con desarrollo de SDRA y mortali-dad. Objetivo: Determinar asociación entre agua extra-vascular pulmonar indexada a peso predicho (EVLWI) con SDRA y mortalidad en una cohorte de pacientes en choque. Materiales y Métodos: Estudio observacional, analítico tipo cohorte retrospectiva de 147 pacien-tes en estado de choque, ingresados a UCI de tercer nivel. El EVLW fue medida al ingreso a UCI e indexada al peso ideal (EVLWI). Sé estudió la asociación de este índice con desarrollo de SDRA y la mortalidad a 28 días. Se aplico análisis Bivariado y Multivariado así como un modelo de regresión logística para establecer la relación y fuerza de asociación entre EVLWI con SDRA y mortalidad ajustando por variables demográficas y clínicas. Se aplicó un modelo de riesgos proporcionales de Cox, donde la mortalidad en función del tiempo fue relacionada con variables independientes que fueron significativas. Resultados: Los pacientes que desarrollaron SDRA tenían valores mas altos de EVLWI, que los pacientes que no desarrollaron SDRA. (14.0 ml/kg Vs. 8.0 ml/kg respectivamente) (RR 2,66 IC 1,68 - 4,22) (p 0.00). No encontramos asociación entre EVLWI medida al inicio con mortalidad a los 28 días de egreso de la UCI (RR 1,17; IC: 0.88 - 1.56) (p 0.26). La mediana del tiempo de supervivencia general fue de 14 días (IC 95% 6,08 – 21,91). Conclusiones: El EVLWI se asoció con desarrollo de SDRA, pero no con mortalidad al día 28. Se requieren estudios prospectivos que comprueben esta asociación. I. INTRODUCCION 9 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 10 III. PREGUNTAS DE INVESTIGACION 17 IV. HIPOTESIS DE TRABAJO 17 V. MARCO TEORICO Y ESTADO DEL ARTE 17 V.1. Síndrome de Distress Respiratorio Agudo 17 V.1.1. Etiología 19 V.1.2. Fisiopatologia 19 V.1.3. Tratamiento 21 a. Ventilación protectora pulmonar 21 b. Fluidoterapia 22 c. Ventilación mecánica en prono 22 V.2. Los estados de choque 23 V.2.1. Clasificación 24 V.3. Agua Extravascular Pulmonar 24 V.4. Termodilucion Transpulmonar 29 VI. JUSTIFICACION 30 VII. OBJETIVOS 30 VII.1. Objetivo General 30 VII.2. Objetivos específicos 30 VIII. METODOLOGIA 30 VIII.1.Tipo de estudio 30 VIII.2.Población a estudio 30 VIII.3. Tamaño de la muestra 31 VIII.4.Criterios de inclusión 31 VIII.5.Criterios de exclusión 31 VIII.6.Variables de estudio 32 VIII.7. Fuentes y ttécnicas de recolección de datos 32 VIII.8. Control de sesgos 33 IX. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES 33 X. ANALISIS ESTADISTICO 35 X.1. Características generales o Análisis Univariado 35 X.2. Análisis comparativo o Bivariado 35 X.3. Análisis multivariado 35 X.4. Análisis de supervivencia regresion de Cox 35 XI. RESULTADOS 37 Características Generales 37 XI.1 Características generales y clinicas 37 XI.2. SDRA según EVLWI y variables clínicas 43 XI.3. Análisis de Mortalidad 44 XI.3. 1 Mortalidad, EVLWI y SDRA 44 XI.3. 2 Análisis entre Mortalidad, SDRA y EVLWI 45 XI.3. 3 Análisis de supervivencia a 28 días y regresión de Cox para mortalidad 46 XII. DISCUSION 50 XIII. CONCLUSIONES 56 XIV. DIVULGACION Y SOCIALIZACION 56 XV. ALCANCE DEL TRABAJO DE GRADO 56 XVI. BIBLIOGRAFÍA 57 XVII ANEXOS 62 Especialización The early identification of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) in patients with shock may allow timely protective strategies. Extravascular pulmonary water (EVLW) is a possible marker for ARDS. It is not clear whether EVLW measured at onset of shock identifies patients at risk of developing ARDS or dying early. We investigated the association between EVLW measured early with the development of ARDS and mortality. Objective: To determine the association between extra-vascular pulmonary water indexed to predicted weight (EVLWI) with ARDS and mortality in a cohort of patients in shock. Materials and Methods: Observational, analytical, retrospective cohort-type study of 147 patients in shock, admitted to third-level ICU. EVLW was measured at ICU admission and indexed to ideal weight (EVLWI). The association of this index with the development of ARDS and 28-day mortality was studied. Bivariate and multivariate analysis was applied, as well as a logistic regression model to establish the relationship and strength of association between EVLWI with ARDS and mortality, adjusting for demographic and clinical variables. A Cox proportional hazards model was applied, where mortality as a function of time was related to independent variables that were significant. Results: The patients who developed ARDS had higher EVLWI values ​​than the patients who did not develop ARDS. (14.0 ml / kg Vs. 8.0 ml / kg respectively) (RR 2.66 CI 1.68 - 4.22) (p 0.00). We found no association between EVLWI measured at baseline with mortality 28 days after discharge from the ICU (RR 1.17; CI: 0.88 - 1.56) (p 0.26). The median overall survival time was 14 days (95% CI 6.08-21.91). Conclusions: EVLWI was associated with the development of ARDS, but not with mortality at day 28. Prospective studies are required to verify this association.

Septic shock represents one of the main causes of acute circulatory failure in the Intensive Care Units. Both hemodynamic monitoring techniques based on thermodilution (TPT) and echocardiography (CCE) are widely used in the monitoring of critically ill patients with shock. However, to date, both monitoring modalities have not been sufficiently compared. The aim of the present work was to evaluate the degree of concordance in the interpretation of the quantitative parameters derived from the monitoring with TPT and CCE in a cohort of mechanically ventilated patients with septic shock., El shock séptico representa una de las principales causas de fracaso circulatorio agudo en las Unidades de Cuidados Intensivos . Tanto las técnicas de monitorización hemodinámica basadas en la termodilución (TPT), como la ecocardiografía (CCE) son ampliamente utilizadas en la monitorización de pacientes críticos con shock. Sin embargo, hasta la fecha, ambas modalidades de monitorización no han sido suficientemente comparadas. El objetivo del presente trabajo fue evaluar el grado de concordancia en la interpretación de los parámetros cuantitativos derivados de la monitorización con TPT y CCE en una cohorte de pacientes con shock séptico ventilados mecánicamente.

espanolObjetivo: Analizar el impacto de la variabilidad intrametodo de la Termodilucion (TD) en las medidas prospectivas de flujo de acceso (QA) y su relacion con los parametros de seguimiento de primera generacion. Metodo: Estudio prospectivo. Se realizaron 2 mediciones consecutivas de QA (M1 y M2) y un seguimiento (M3) en 6 meses. Se recogieron datos demograficos y parametros de seguimiento de primera generacion. Resultado: Se analizaron 112 fistulas arteriovenosas(- FAV). La mediana de la variabilidad generada entre M1 y M2 no difiere del porcentaje de variacion de QA a los 6 meses (p=0,123). En el 16,8% (14) de los pacientes el QA ha disminuido mas del 25% y en un 28,9% (24) aumento mas del 25%. Se evidencio una ligera tendencia a aumentar el porcentaje de descenso de QA a medida que el flujo de las fistulas es mayor (r=-0,229; p=0,006). Por otra parte, un descenso de QA superior al 25% no se asocio a menor dosis de dialisis (p=0,183), ni ha aumento significativo de la presion venosa dinamica (p=0,823) ni al aumento de incidencias durante la puncion (p=0,823). Conclusiones: La presencia de pacientes con aumento de flujo superior a la variabilidad intrametodo y la no asociacion entre un descenso superior al 25% y cambios en otros parametros de seguimiento, hace sospechar la presencia de errores de medicion de QA. Frente a ello es conveniente el uso combinado con metodos de primera generacion, tanto para establecer el QA basal como para interpretar los descensos en el seguimiento EnglishObjective: To analyze the impact of the intra-method variability of thermodilution (TD) in the prospective measurements of the access flow (QA) and the relationship with the first-generation monitoring parameters. Method: Prospective study. Two consecutive QA measurements (M1 and M2) and a 6-month follow-up (M3) were performed. Demographic data and firstgeneration follow-up parameters were collected. Result: 112 arteriovenous fistulas (AVF) were analyzed. The median variability generated between M1 and M2 does not differ from the percentage of QA variation at 6 months (p=0.123). In 16.8% (14) of the patients the QA has decreased by more than 25% and in 28.9% (24) it increased by more than 25%. A slight tendency to increase the percentage of decrease in QA when the fistula flow was higher was evidenced (r=-0.229; p=0.006). On the other hand, a decrease in QA greater than 25% was not associated with a lower dose of dialysis (p=0.183), nor did it have a significant increase in dynamic venous pressure (p=0.823) or an increase in incidences during puncture (p=0.823). Conclusions: The presence of patients with an increase in flow greater than the intra-method variability, and the non-association between a decrease greater than 25% and changes in other follow-up parameters, raises suspicions about the presence of QA measurement errors. In relation to this, the combined use with firstgeneration methods is convenient, both to establish the baseline QA and to interpret the decreases in follow-up

Introduction: Measurement of vascular access flow through dilutional methods requires retrograde puncture of the arterial needle. The latest cannulation recommendations defend the antegrade puncture. Aim: Quantify the measurement error due to the anterograde puncture and analyse its clinical repercussion. Material and Method: Multicentric cross-sectional study. Flow measurements were analysed with Termodilution and dilutional Ultrasonography in antegrade and retrograde punctures. We used the Bland-Altman method, the intraclass correlation coefficient and the Kappa index for contrast with Eco-Doppler. Results: Thirty-seven fistulas were analysed. The anterograde puncture with respect to the retrograde one generated measures that overestimated the diagnosis by 65% with Thermodilution and 59% with Dilutional Ultrasonography. The intraclass correlation coefficient was 0.831 for Thermodilution and 0.724 for Dilutional Ultrasonography. The degree of clinical agreement between both types of puncture, to classify fistulas with flow less than 500ml/min, was 95% (Kappa Index = 0.841) for Thermodilution and 91% (Kappa Index = 0.760) for Dilutional Ultrasonography. The degree of agreement, according to the antegrade and retrograde puncture (respectively), with Eco-Doppler was 86% (Kappa Index=0.586) and 92% (Kappa Index=0.720); and with Termodilution and Dilutional Ultrasonography of 78% (Kappa Index=0.349) and 81% (Kappa Index=0.400). Conclusions: The anterograde puncture presents a significant bias increasing in high flows. Clinically, the degree of agreement with both dilutional methods in different types of puncture and Eco-Doppler indicate a good tool as a discarding intervention. KEYWORDS: vascular access puncture; vascular access flow; thermodilution; dilutional ultrasonography; doppler ultrasound.

El shock séptico representa una de las principales causas de fracaso circulatorio agudo en las Unidades de Cuidados Intensivos . Tanto las técnicas de monitorización hemodinámica basadas en la termodilución (TPT), como la ecocardiografía (CCE) son ampliamente utilizadas en la monitorización de pacientes críticos con shock. Sin embargo, hasta la fecha, ambas modalidades de monitorización no han sido suficientemente comparadas. El objetivo del presente trabajo fue evaluar el grado de concordancia en la interpretación de los parámetros cuantitativos derivados de la monitorización con TPT y CCE en una cohorte de pacientes con shock séptico ventilados mecánicamente. ABSTRACT Haemodynamic valuation in patients with septic shock. Thermodilution or echocardiography? Septic shock represents one of the main causes of acute circulatory failure in the Intensive Care Units. Both hemodynamic monitoring techniques based on thermodilution (TPT) and echocardiography (CCE) are widely used in the monitoring of critically ill patients with shock. However, to date, both monitoring modalities have not been sufficiently compared. The aim of the present work was to evaluate the degree of concordance in the interpretation of the quantitative parameters derived from the monitoring with TPT and CCE in a cohort of mechanically ventilated patients with septic shock.

Introducción: Las actuales guías recomiendan la medición periódica del flujo vascular (Qa). Los métodos actualmente validados son la ecografía-Doppler (ED) y la ultrasonografía dilucional. Objetivo: Analizar la aplicación práctica de la termodilución (TD) en la medición del Qa respecto a la ED. Material y métodos: Estudio transversal realizado en 64 pacientes (41 varones) en programa de hemodiálisis; 59,9 años con 54 FAVI y 10 politetrafluoroetileno (PTFE). El Qa de referencia se determinó por ED en la arteria humeral (fístula arteriovenosa [FAVI]) y en el tramo de punción arterial (PTFE). Para el análisis de concordancia se utilizó el método de Bland-Altman y el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Resultados: El Qa obtenido por ED resultó 1426 ± 753 ml/min FAVI y 1186 ± 789 ml/min PTFE. Los valores obtenidos por TD fueron 1372 ± 770 FAVI (sesgo 54,6; CCI 0,923) y 1176 ± 758 PTFE (sesgo 10,2; CCI 0,992). En el subgrupo de 28 pacientes portadores de FAVI radio-cefálicas latero-terminales el Qa obtenido por ED resultó 1232 ± 767 ml/min. A nivel de la arteria radial 942 (CCI 0,805); arteria radial-cubital 1.103 (CCI 0,973); vena cefálica 788 (CCI 0,772) y TD 1026 (CCI 0,971). Se detectaron 5 estenosis significativas; Kt posrevascularización mediante catéter balón de angioplastia (ATP): 79 l (61; p = 0,043) y Qa-TD post-ATP 895 ml/min (663; p = 0,043). Conclusiones: La TD resultó un método indirecto automatizado útil en la medición del Qa. En el subgrupo de pacientes con FAVI radio-cefálicas resultó más preciso el sumatorio de flujo obtenido en arteria radial y cubital. Sin embargo, la TD también presentó una excelente correlación con la arteria humeral.

El compromiso del sistema cardiovascular es frecuente en los pacientes en estado crítico, por tanto la monitorización hemodinámica es esencial para un tratamiento apropiado dirigido a objetivos terapéuticos en este grupo de pacientes. La monitorización hemodinámica del gasto cardíaco y la estimación del volumen intravascular son fundamentales para el manejo de los pacientes pediátricos en estado crítico, la medición del gasto cardíaco es uno de los principales elementos para evaluar la situación hemodinámica y la perfusión tisular de un paciente ayudando a dirigir el tratamiento y a monitorizar la respuesta clínica en pacientes con choque séptico. La hipovolemia es una causa común para la falla circulatoria en pacientes en condición crítica, el encontrar un método confiable para medición de precarga es importante para guiar la administración de líquidos. Tradicionalmente se han utilizado medidas de la volemia asociadas como la presión venosa central (PVC), frecuencia cardiaca (FC), presión arterial (PA) y el gasto urinario. Estos indicadores tienen grandes factores de distracción que hacen que su valor sea limitado y por tanto se tengan que buscar alternativas más confiables. En años recientes se han postulado parámetros dinámicos para la evaluación de la precarga, entre ellos uno de los mas ampliamente estudiado es la medición de la variabilidad de Volumen sistólico (VVS); Este valor se basa en el concepto de que durante la inspiración, la disminución del retorno venoso produce una disminución del Volumen sistólico, lo cual se manifiesta como una disminución en la onda de pulso; Por tanto en una situación de hipovolemia esta diferencia será mayor, dado que será más evidente la disminución del volumen al final de la diástole. En adultos este parámetro se ha convertido en una herramienta útil para evaluar estado de volumen de los pacientes que se encuentran en estado crítico y ha demostrado su utilidad para predecir respuesta a administración de fluidos en diferentes poblaciones de pacientes. En la actualidad no hay estudios en niños que comparen la medición de VVS contra dichas medidas tradicionales de volemia. Cardiovascular system involvement is common in critically ill patients therefore hemodynamic monitoring is essential for appropriate treatment aimed at therapeutic targets in this patient group . Hemodynamic monitoring of cardiac output and intravascular volume estimation are essential for the management of critically ill pediatric patients , cardiac output measurement is one of the main elements to evaluate the hemodynamic status and tissue perfusion for a patient helping guide treatment and monitor the clinical response in patients with septic shock. Hypovolemia is a common cause of circulatory failure in patients in critical condition , finding a reliable method for measuring preload is important to guide fluid administration . Measures have traditionally been used as a blood volume associated central venous pressure (CVP ) , heart rate (HR ) , blood pressure (BP ) and urine output . These indicators have great distraction factors that cause its value is limited and therefore have to look for more reliable alternatives . In recent years there have been proposed dynamic parameters for evaluation of the preload , including one of the most widely studied is the measurement of stroke volume variation ( SVV ) This value is based on the concept that during inspiration, decreased venous return causes a decrease in systolic volume , which is manifested as a decrease in pulse wave : therefore in a state of hypovolemia this difference will be greater , as will become more apparent volume decreased at the end of diastole . In adults this parameter has become a useful tool to assess volume status of patients who are in critical condition and has proven useful to predict response to fluid management in different patient populations . At present there are no studies in children comparing VVS measuring against these traditional measures blood volume .

The evolution of extravascular lung water (EVLW) monitoring is an important step forward in the hemodynamic assessment of critically ill patients.

Introducción: Las actuales guías recomiendan la medición periódica del flujo vascular (Qa). Los métodos actualmente validados son la ecografía-Doppler (ED) y la ultrasonografía dilucional. Objetivo: Analizar la aplicación práctica de la termodilución (TD) en la medición del Qa respecto a la ED. Material y métodos: Estudio transversal realizado en 64 pacientes (41 varones) en programa de hemodiálisis; 59,9 años con 54 FAVI y 10 politetrafluoroetileno (PTFE). El Qa de referencia se determinó por ED en la arteria humeral (fístula arteriovenosa [FAVI]) y en el tramo de punción arterial (PTFE). Para el análisis de concordancia se utilizó el método de Bland-Altman y el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Resultados: El Qa obtenido por ED resultó 1426 ± 753 ml/min FAVI y 1186 ± 789 ml/min PTFE. Los valores obtenidos por TD fueron 1372 ± 770 FAVI (sesgo 54,6; CCI 0,923) y 1176 ± 758 PTFE (sesgo 10,2; CCI 0,992). En el subgrupo de 28 pacientes portadores de FAVI radio-cefálicas latero-terminales el Qa obtenido por ED resultó 1232 ± 767 ml/min. A nivel de la arteria radial 942 (CCI 0,805); arteria radial-cubital 1.103 (CCI 0,973); vena cefálica 788 (CCI 0,772) y TD 1026 (CCI 0,971). Se detectaron 5 estenosis significativas; Kt posrevascularización mediante catéter balón de angioplastia (ATP): 79 l (61; p = 0,043) y Qa-TD post-ATP 895 ml/min (663; p = 0,043). Conclusiones: La TD resultó un método indirecto automatizado útil en la medición del Qa. En el subgrupo de pacientes con FAVI radio-cefálicas resultó más preciso el sumatorio de flujo obtenido en arteria radial y cubital. Sin embargo, la TD también presentó una excelente correlación con la arteria humeral. Introduction: The current clinical guidelines recommend indirect measurement of vascular access blood flow (Qa) as one of the most important components in vascular access maintenance programmes. The best-known methods are doppler ultrasound (DU) and saline dilution method. Objective: This study evaluates the efficiency of Qa measurement using the thermodilution method (TD) in comparison with DU. Material and Method: Cross-sectional study in 64 patients on haemodialysis (41 males); mean age: 59.9 years, with 54 AVFs and 10 PTFE. Qa reference values were obtained with DU in the brachial artery (AVFs) or at the zone of arterial puncture (PTFE). Bland-Altman and interclass correlation coefficients (ICC) were used to study accuracy. Results: Mean values obtained with DU-Qa were 1426 ± 753 mL/min for AVFs and 1186 ± 789mL/min for PTFE grafts. The mean Qa with TD was 1372 ± 770 for AVFs (bias: 54.6; ICC: 0.923) and 1176 ± 758 for PTFE (bias 10.2; ICC 0.992). In the 28 patients with radiocephalic side-to-end AVFs, the mean DU-Qa was 1232 ± 767mL/min. Qa values were measured in the radial artery: 942 (ICC 0.805); radial-ulnar artery: 1103 (ICC 0.973); cephalic vein: 788 (ICC 0.772), and with TD: 1026 (ICC 0.971). We detected 5 cases of significant stenosis. After endovascular treatment, mean Kt was 79 liters (61; P=.043) and mean TD-Qa was 895mL/min (663; P=.043). Conclusions: TD represents a good indirect method of Qa measurement. In patients with radiocephalic AVFs, Qa measurements in the radial and ulnar artery are more accurate. Therefore, in this situation the TD method obtained an excellent correlation with values taken from the brachial artery.