Search

Introduction : les benzodiazépines sont une classe thérapeutique couramment prescrite pour la prise en charge de l’angoisse ou des troubles du sommeil. Ces médicaments sont particulièrement présents chez les patients âgés pour lesquels une prescription inappropriée d’hypnotiques concernerait jusqu’à 10 % des plus de 75 ans. Pourtant ces traitements symptomatiques de l’insomnie ne sont pas dénués d’effets secondaires et le risque iatrogénique est majoré chez ces populations à risque avec des conséquences possibles au long cours. La HAS a émis plusieurs recommandations au cours des années ainsi que des campagnes de sensibilisation des médecins généralistes. Les autorités sanitaires ont également introduit les rémunérations sur objectifs de santé publique ou la prescription du ZOLPIDEM sur ordonnance sécurisée afin de lutter contre le mésusage des benzodiazépines. Cependant on observe une persistance du mésusage des benzodiazépines et apparentés chez les personnes âgées. L’objectif de cette thèse est d’évaluer les pratiques des médecins généralistes au cours de la réévaluation et du sevrage des benzodiazépines hypnotiques.Matériel et méthode : on a réalisé une étude quantitative, observationnelle et descriptive s’intéressant aux médecins généralistes installés dans le Vaucluse.Résultats : les recommandations de la HAS sont respectées par les praticiens avec les rappels des règles hygiéno-diététiques et le renouvèlement régulier de benzodiazépines à demi-vie courte. On observe peu d’impact des ROSP et prescription du ZOLPIDEM sur ordonnance sécurisée dans les attitudes des médecins généralistes et des patients. L’initiation du sevrage reste un moment difficile pour 84 % des médecins généralistes principalement confrontés à la peur des patients et à leurs attachements à ce traitement. Pour limiter cette utilisation au long cours, les informations sont correctement délivrées aux patients par les médecins de l’étude.La thérapie cognitivo-comportementale, en alternative aux benzodiazépines, demeure peu utilisée. La formation en gériatrie et l’ancienneté d’exercice des praticiens ne semblent pas modifier les prises en charge.Conclusion : le médecin généraliste traitant est au cœur de la prise en charge des patients et est le principal prescripteur des traitements chroniques. La qualité de la relation entre le médecin et le patient est basée sur la délivrance de l’information et la confiance mutuelle. Le recours aux TCC et aux entretiens motivationnels constituent les principaux axes d’amélioration pour limiter le mésusage des benzodiazépines chroniques.

Introduction : le tabagisme reste le premier facteur de risque évitable de morbi-mortalité. La lutte contre le tabagisme s’inscrit dans un combat contre la dépendance entrainée par la nicotine ancrée dans les comportements quotidiens et dans la psyché des fumeurs. Les médecins généralistes accompagnent le sevrage tabagique grâce à des outils pharmacologiques et psychothérapeutiques dont l’élément clé reste la motivation. Quels est la place de l’Entretien Motivationnel dans l’aide au sevrage tabagique en consultation de Médecine Générale ?Méthode : étude qualitative par analyse thématique d’entretiens semi-dirigés menés entre janvier et février 2023 pour recueillir les ressentis et les pratiques de neuf médecins généralistes dans la recherche, l’accompagnement et l’entretien de la motivation au sevrage tabagique. Résultats : le tabagisme est une consommation aux contours complexes et aux risques connus. Les actions politiques de lutte contre le tabagisme ont permis par la dénormalisation du tabac dans la sphère publique ainsi qu’à la conscientisation de la problématique du tabac et des possibilités d’arrêt. L’accompagnement du sevrage tabagique par les professionnels de santé comme les médecins généralistes implique la correction du syndrome de sevrage et le soutien de la motivation dans cette démarche. Le repérage du tabagisme et l’abord de son arrêt, l’identification de leurs déterminants globaux ainsi que l’évaluation de la motivation des patients à l’arrêt permettent l’adaptation des stratégies des médecins. Le sevrage tabagique engage les médecins et leurs patients dans une relation d’alliance thérapeutique. L’attitude du médecin qui écoute avec empathie le patient, explore avec lui son ambivalence et valorise sa démarche conduit à la construction par le patient d’un discours-changement. L’entretien motivationnel trouve donc sa place dans l’accompagnement du sevrage tabagique en consultation de médecine générale en complément des outils à disposition. La complexité du tabagisme, des pathologies qui y sont liées et de son sevrage requiert une formation initiale pratique et interdisciplinaire complétée par une formation continue pour enrichir l’exercice quotidien des médecins tout au long de leur parcours professionnel. L’accompagnement du sevrage tabagique et la pratique de l’EM méritent une valorisation transparente, juste et adaptée aux contraintes quotidiennes des médecins libéraux ainsi qu’aux recommandations. La généralisation de la collaboration interprofessionnelle au sein de structures ASALEE optimiserait l’éducation thérapeutique du patient.Conclusion : l’accompagnement du sevrage tabagique en consultation de médecine générale implique une alliance thérapeutique qui fonde l’esprit de l’entretien motivationnel. Son enseignement, sa valorisation et la collaboration interprofessionnelle permettraient l’amélioration de la démarche d’éducation thérapeutique du patient.

Les variations entre les nourrissons quant à la vitesse à laquelle ils atteignent l'indépendance nutritionnelle affectent les trajectoires de développement des nourrissons et entraînent des différences entre les femelles au niveau de la performance reproductive. Le moment des transitions alimentaires, notamment l'âge auquel les nourrissons commencent à consommer des aliments solides et l'âge du sevrage (c'est-à-dire le dernier allaitement avec transfert de lait), est difficile à déterminer par l'observation chez les primates sauvages. Il est difficile de distinguer le moment où les nourrissons se livrent à une mise en bouche exploratoire de celui où ils ingèrent réellement des aliments solides, et de déterminer si les contacts observés avec les mamelons reflètent une lactation continue, car les petits sevrés peuvent s'allaiter de confort (sans transfert de lait). Les isotopes stables de carbone et d'azote (δ13C, δ15N, %N) dans les fèces ou les poils peuvent être utilisés pour déterminer les transitions alimentaires. Alors que les isotopes stables fécaux sont sensibles à l'échantillonnage occasionnel d'aliments solides et montrent une forte variation quotidienne, les isotopes stables des poils montrent un amalgame de l'apport alimentaire sur quelques mois. Pour atténuer les limites des isotopes stables fécaux et de l'observation, j'ai appliqué des analyses δ13C, δ15N, %N à la kératine des fils de poils (0-7 ans, N = 169 échantillons de poils) collectés auprès de mères et de nourrissons chimpanzés sauvages (Pan troglodytes) à Ngogo, en Ouganda. En 2013-2014 et 2018, les poils ont été collectés de manière non invasive lorsqu'ils se collaient aux excréments, ou sur le sol après que les mères et les nourrissons se soient toilettés ou reposés. Premièrement, mon objectif était d'utiliser une combinaison de techniques visuelles (longueur et diamètre des fils de poils), associées à des isotopes stables des poils pour distinguer les fils de poils maternels des fils de poils infantiles. Deuxièmement, mon objectif était de déterminer l'âge précis auquel la contribution relative de la nourriture solide l'emporte sur la contribution relative du lait dans le régime alimentaire des bébés chimpanzés sauvages afin de suivre les processus d'alimentation transitoire et de sevrage. Les mèches de cheveux du nourrisson n'ont pas pu être distinguées des mèches de cheveux de la mère en utilisant uniquement des techniques visuelles. Les longueurs (cm) et les diamètres (μm) des poils de la mère et du nourrisson ne présentaient pas de différences suffisamment importantes et cohérentes pour pouvoir être utilisées seules pour distinguer les poils. Cependant, les poils des mères et des nourrissons se sont avérés plus fins et plus courts que ceux des mâles adultes (~20 μm de moins pour les nourrissons). Pour évaluer les limites des isotopes stables fécaux et de l'observation, des analyses δ13C, δ15N, %N ont été appliquées à la kératine de mèches de cheveux (0-7 ans, N = 169 échantillons de cheveux) collectées auprès de mères et de nourrissons chimpanzés sauvages (Pan troglodytes) à Ngogo, en Ouganda. Les nourrissons ≤ 2 ans présentaient le plus grand rapport d'isotopes stables de carbone et d'azote (δ13C et δ15N). Les nourrissons âgés de 1.5 à 2 ans présentaient des ratios moyens de δ13C (-22,2 permil, ‰) et de δ15N (9,2‰) supérieurs à ceux des nourrissons ≤ 1.5 ans (valeur moyenne de δ13C de -23,2‰, valeur moyenne de δ15N de 8,6‰). Cela indique que les nourrissons ≤ 2 ans avaient un régime alimentaire global dominé par le lait maternel et consommaient moins d'aliments végétaux solides par rapport aux nourrissons plus âgés (δ13C de -23.8 ‰, δ15N de 7.4 ‰). Le changement dans les rapports δ13C une fois que les nourrissons ont dépassé 2 ans a suggéré que les nourrissons ont incorporé une plus grande quantité d'aliments solides dans leur régime alimentaire vers cet âge, ce qui pourrait être le moment où le processus de sevrage a commencé. Nous n'avons pas pu évaluer l'âge de la fin du sevrage, et nous aurons besoin à l'avenir de plus d'échantillons de poils de nourrissons plus âgés pour établir quand le sevrage se termine chez les chimpanzés. Cette étude peut être utilisée dans les évaluations futures des régimes alimentaires des primates, et pour déterminer les âges précis des transitions alimentaires chez les chimpanzés, ce qui fournira des données de base pour reconstruire le chemin évolutif qui a conduit à l'histoire de vie unique (sevrage précoce, fécondité élevée) des humains., Variation between infants in the speed in which they reach nutritional independence affects infant developmental trajectories and leads to differences between females in reproductive output. Timings of feeding transitions, including the age infants begin consuming solid food, and age at the weaned event (i.e. last nursing bout with milk transfer), are difficult to determine both obervsationally and behaviourally in wild primates. It is difficult to distinguish when infants engage in exploratory mouthing versus actual ingestion of solid food, and to identify if observed nipple contacts reflect continued lactation, as weanlings can comfort nurse (without milk transfer). Stable carbon and nitrogen isotopes (δ13C, δ15N, %N) in feces or hair can be used to determine feeding transitions. While fecal stable isotopes are sensitive to occasional sampling of solid food and show high day-to-day variation, hair stable isotopes show an overall average of dietary intake over a few months. To assess fecal stable isotope and observational limitations, δ13C, δ15N, %N analyses were applied to keratin of hair strands (0-7 years, N = 169 hair samples) collected from wild chimpanzee (Pan troglodytes) mothers and infants at Ngogo, Uganda. In 2013-2014 and 2018, hairs were collected non-invasively when they stuck to feces, or from the ground after mothers and infants groomed or rested. First, my goal was to use a combination of visual techniques (hair strand length and diameter), combined with hair stable isotopes to distinguish maternal hair strands from infant ones. Second, my goal was to determine the precise age when the relative contribution of solid food outweighs the relative contribution of milk in the infant diet of wild chimpanzees to track the processes of transitional feeding and weaning. Infant hair strands could not be distinguished from maternal hair strands using only visual techniques. The lengths (cm) and diameters (μm) of maternal versus infant hair strands did not show great enough and consistent differences that could alone be used to distinguish the hairs. However, maternal and infant hair strands proved to be thinner and shorter to that of adult male hair (~20 μm lower for infants). I therefore relied on the stable isotope values themselves to distinguish the hairs, as infant hairs were enriched in the heavy carbon and nitrogen isotopes compared to their mothers. Infants ≤ 2.0 years old had the greatest ratio of stable carbon and nitrogen isotopes (δ13C and δ15N). Infants between 1.5 and 2.0 years old had greater average ratios of δ13C (-22.2 permil, ‰) and δ15N (9.2 ‰) than infants ≤ 1.5 years old (δ13C mean value of -23.2 ‰, δ15N mean value of 8.6 ‰). This indicated that infants ≤ 2.0 years old had an overall diet dominated by maternal milk and consumed less solid plant foods compared to older infants (δ13C mean value of -23.8 ‰, δ15N mean value of 7.4 ‰). The change in δ13C ratios once infants surpassed two years old suggested that infants incorporated a greater amount of solid food into their diet near this age. This indicated that the weaning process begins at approximately two years old. As the age of the weaned event remained unassessed, more hair samples are required from older infants to establish when weaning ends in chimpanzees. This study can be used in future assessments of primate diets, and to determine precise ages at feeding transitions in chimpanzees, which will provide basic data to reconstruct the evolutionary path that led to the unique life history (early weaning, high fecundity) of humans.

Titre : Mise en œuvre du rôle d’infirmières de soins intensifs lors du sevrage de la ventilation mécanique : une étude de cas multiples. Problématique : Le recours à la ventilation mécanique (VM) de façon prolongée est délétère, d’où la nécessité de la sevrer rapidement. Le sevrage de la ventilation mécanique (SVM) nécessite un travail concerté avec différents professionnels dont les champs d’exercice se juxtaposent. Ce chevauchement modifie les frontières professionnelles et influence le déploiement du rôle de chacun des membres de l’équipe. Les infirmières en soins intensifs (USI) ont un rôle clé dans le processus du SVM. En l’exerçant pleinement au sein des équipes, elles peuvent réduire la durée de la VM. La façon dont les infirmières mettent en œuvre leur rôle (MOR) en présence d’autres professionnels lors du SVM demeure peu explorée.But de l’étude : Comprendre comment les infirmières en USI déploient leur rôle lors du SVM. Méthodologie : Une étude de cas multiples avec une collecte de données mixtes et concurrentes a été complétée dans deux USI suite à une étude pilote. Chaque cas est défini autour du processus de la MOR des infirmières lors du SVM. Le cadre conceptuel de la mise en œuvre des rôles, les frontières interprofessionnelles et les perceptions d’efficacité des équipes de soins a soutenu le projet. Collecte de données : Des données ont été collectées entre avril 2019 et janvier 2020. Deux questionnaires validés ont été distribués aux infirmières, inhalothérapeutes et intensivistes (ntotal =102) pour décrire les rôles, les responsabilités et l’autonomie décisionnel du personnel impliqué dans le SVM et mesurer des processus d’équipe qui influence la MOR (Alpha de Cronbach [α] : 0,72 à 0,90). Des observations des interactions lors du SVM (ntotal = 16 heures) et des entrevues (ntotal = 49), d’une durée de 30-90 minutes ont été réalisées. Analyses : L’analyse de contenu pour les entrevues et des statistiques descriptives ont été réalisées. Résultats : Les questionnaires et les observations démontrent que les infirmières sont peu impliquées, ont une faible autonomie et peu d’influence sur les décisions lors du SVM. Alors qu’en entrevue, plusieurs activités sont décrites pour favoriser le SVM (p. ex., activités de surveillances, gestion de l’éveil, connaissance approfondie du patient) et une contribution majeure des infirmières aux processus d’équipe (p. ex. coordination) est notée. Un fonctionnement modéré de l’équipe (Cas 1 : Mdn 4,52, ÉT = 0,52, Cas 2 : Mdn 4,43, ÉT = 0,52), des caractéristiques liées à l’USI (p. ex., protocoles) et aux infirmières (p. ex., engagement dans des soins centrés sur le patient) permettent de comprendre ce qui influence la MOR infirmier lors du SVM. Les infirmières négocient leur rôle en créant un espace de discussion et en reconnaissant l’expertise des membres de l’équipe. Conclusion : La MOR des infirmières lors du SVM est sous optimale. L’utilisation d’un protocole, les réunions d’équipe, la formation sur la VM et la connaissance approfondie du patient semblent faciliter la MOR des infirmières lors du SVM. L’utilisation de ces stratégies peut optimiser la contribution des infirmières lors du SVM et est susceptible de mener au sevrage plus efficace des patients nécessitant la VM., Title: Role enactment of intensive care nurses during weaning from mechanical ventilation: a multiple case study. Background: Mechanical ventilation (MV) is a common treatment in the intensive care unit (ICU). However, its prolonged application can cause additional harm to patients, hence the need to wean it promptly. Weaning from MV requires that different healthcare professionals, whose scopes of practice overlap, work together. This overlap changes how work is divided, professional boundaries and influences the contributions of each healthcare professional. Nurses play a key role in weaning from MV and optimal use of their role reduce the duration of MV for patients. How nurses enact their role in the presence of other professionals during weaning from MV remains under explored. Study Aim: To understand how ICU nurses enact their role during weaning from MV, Methods: A multiple case study with mixed and concurrent data collection was completed in two ICUs following a pilot study. Each case is defined around the process of nurses enacting their role during weaning from MV. The conceptual framework of role enactment, interprofessional boundaries, and perceptions of team effectiveness supported the project. Data Collection: Data were collected between April 2019 and January 2020. Two validated questionnaires were distributed to nurses, respiratory therapists, and intensivists (ntotal = 102) to examine the roles, responsibilities, and decision making autonomy, and measure processes in the healthcare team that influence role enactment (Cronbach alpha: 0.72 to 0.90) Observations of interactions during weaning from MV (ntotal = 16 hours) and interviews (ntotal = 49) lasting 30 to 90 minutes were conducted. Analysis: Content analysis for the interviews and descriptive statistics for the quantitative data were used. Results: Questionnaires and observations showed that nurses have little involvement in, autonomy and influence on decisions during the weaning from MV. Whereas in the interviews, participants described several activities completed by nurses to promote weaning from MV (e.g., monitoring activities, managing sedation, in-depth knowledge of the patient) and important contributions to team processes were noted (e.g., coordination). Moderate scores for team functioning (Case 1: median = 4,52, SD = 0.52, Case 2: median = 4,43, SD = 0.52), ICUrelated characteristics (e.g., protocols), and nurses (e.g., being committed to patient-centered care) provide insight into what influences ’nurses' role enactment during weaning from MV. Nurses negotiate their role by creating space for discussion and acknowledging the expertise of other team members. Conclusion: Nurses’ role enactment during weaning from MV is suboptimal. The use of a protocol, team meetings, educational offerings related to MV, and in-depth knowledge of the patient appear to facilitate the nurses’ role enactment when weaning from MV. These strategies may optimize the use of nurses’ roles when weaning MV and are likely to lead to more effective weaning of patients requiring MV.

Introduction : première cause de mortalité évitable en France, le tabac concerne près d’un militaire sur deux. Actuellement, la pratique du conseil minimal est recommandée par la HAS à chaque consultation avec un patient fumeur. Plusieurs études mettent en évidence un effet bénéfique de l’évaluation du souffle sur le sevrage tabagique, et ce quel que soit le résultat du test réalisé. Notre étude cherchait à mesurer l’impact de l’évaluation systématique du souffle en médecine générale associé au conseil minimal en visite médicale périodique, par rapport au conseil minimal seul chez des militaires.Matériel et méthode : notre étude prospective, longitudinale, ouverte, multicentrique, contrôlée et randomisée a été réalisée auprès de fumeurs quotidiens militaires se présentant en visite médicale périodique. Chaque participant renseignait ses habitudes tabagiques puis recevait selon son groupe (intervention ou contrôle) : soit un conseil minimal associé à une évaluation du VEMS/VEM6 par mini-spiromètre, soit un conseil minimal seul. Des visites de suivi étaient réalisées à 6 et 12 mois avec de nouveaux questionnaires. Le critère de jugement principal était de déclarer ne plus consommer de tabac à 6 mois. Résultats : 182 participants ont été inclus par 10 centres entre juin 2019 et juin 2020 avec un suivi de 12 mois. 97 participants étaient dans le groupe contrôle et 85 étaient dans le groupe intervention. Les taux de réponse étaient de 78,0% et 48,4% à 6 et 12 mois. Les taux de sevrage déclaré à 6 mois étaient de 23,1% dans le groupe contrôle, et de 18,7% dans le groupe intervention sans différence significative (p=0,5). Les taux de sevrage déclaré à 12 mois et les comportements tabagiques ne différaient pas entre les deux groupes. Les taux de sevrage globaux étaient de 21,1% à 6 mois et de 16,5% à 12 mois. Discussion : d’autres études ayant mis en évidence un effet bénéfique sur le sevrage tabagique de l’évaluation du souffle communiquaient aux participants leur âge pulmonaire, ce qui ne fut pas le cas dans notre étude. Notre effectif était également inférieur à celui de ces travaux. Le taux de sevrage déclaré global recueilli était nettement supérieur aux 3% à 6% attendus par la pratique du conseil minimal. Son effet probablement sous-estimé en pratique et la mise en place d’un suivi auraient pu permettre d’obtenir plus de sevrage. Néanmoins, l’absence de confirmation biologique pourrait conduire à une sur-déclaration. Conclusion : la mesure du VEMS/VEM6 par mini-spiromètre associé au conseil minimal n’a pas montré d’effet supérieur au conseil minimal seul sur le sevrage tabagique à 6 mois. La délivrance systématique du conseil minimal a permis d’obtenir des taux de sevrage globaux importants, devant encourager sa pratique en médecine générale.

L'âge au sevrage est un trait d'histoire de vie qui affecte le succès reproductif des femelles. Sa détermination à partir d'observations de la tétée est limitée en raison de l'allaitement de confort ou de nuit. Le suivi de l'alimentation des nourrissons, à partir des isotopes stables de carbone et d'azote fécaux (δ13C, δ15N %N) est une alternative précise et non invasive aux méthodes comportementales. Les âges de sevrage chez le colobe magistrat (Colobus vellerosus) à BFMS, Ghana, ont été déterminés en utilisant les δ13C et δ15N fécaux, et ceux-ci ont été comparés aux évaluations comportementales du sevrage. Les différences d'âge au sevrage entre trois groupes de colobes différents ont également été comparées. Des échantillons fécaux ont été collectés auprès de 8 dyades de mères (N = 88 fèces) et de leurs enfants (N = 98 fèces). Les échantillons ont été homogénéisés et analysés dans un spectromètre de masse à rapport isotopique et un analyseur élémentaire. L'âge moyen du sevrage chez tous les nourrissons ayant utilisé des isotopes stables fécaux était de 15,75 mois, ce qui était supérieur à l'âge moyen du sevrage déterminé à partir des observations de l'allaitement (14,6 mois). Deux nourrissons ont été sevrés avant le début de la collecte des données fécales, deux avaient un âge isotopique au sevrage similaire à leur âge de sevrage comportemental, et deux avaient un âge isotopique au sevrage supérieur à leur âge comportemental. Deux nourrissons dont on a déterminé qu'ils n'étaient pas encore sevrés d'après les évaluations isotopiques n'ont pas été observés en train de téter et ont montré des différences δ15N nourrisson-mère alternativement plus grandes et plus petites entre 6 et 9 mois. Cela peut indiquer un processus de sevrage cyclique, les nourrissons devenant plus ou moins dépendants du lait au cours de la période de 4 mois. Il semblait y avoir des différences dans les âges moyens de sevrage isotopique entre les groupes. Mon étude a montré que les isotopes stables fécaux peuvent être utilisés avec succès pour surveiller le développement nutritionnel des nourrissons et les différences de niveau trophique entre le nourrisson et la mère chez les singes colobes arboricoles., Age at weaning is a life-history trait that affects the reproductive success of females. Its determination from observations of suckling is limited due to comfort and night nursing. To monitor infant diets, fecal stable carbon, and nitrogen isotopes (δ13C, δ15N %N) provide an accurate and non-invasive alternative to behavioral methods. Weaning ages in ursine colobus (Colobus vellerosus) at BFMS, Ghana was determined using fecal δ13C and δ15N, and these were compared to behavioral weaning assessments. I also compared differences in weaning ages between three different colobus groups. Fecal samples were collected from 8 dyads of mothers (N = 88 feces) and their infants (N = 98 feces). The samples were homogenized and analyzed in an isotope ratio mass spectrometer and elemental analyzer. The mean weaning age among all infants using fecal stable isotopes was 15.75 months, which was older than the mean weaning age determined from observations of nursing (14.6 months). Two infants were weaned before fecal data collection began, two had an isotopic age at weaning similar to their behavioral weaning age, and two had an isotopic age at weaning that was older than their behavioral age. Two infants who were determined to be not yet weaned from isotopic assessments were not observed to nurse and showed alternately larger and smaller δ15N infant-mother differences between 6 and 9 months. This may indicate a cyclic weaning process, with infants becoming more or less dependent on milk over the 4-month period. There appeared to be differences in the average isotopic weaning ages between groups. My study showed that fecal stable isotopes can be successfully used to monitor infant nutritional development and infant-mother trophic level differences in arboreal colobus monkeys.

Introduction: There is a close correlation between length of stay in intensive care unit and prolonged mechanical ventilation. Therefore, optimizing the weaning from mechanical ventilation is a real challenge for the medical team. Inspiratory muscle training (IMT), a practice that is still not very developed in intensive care, could have an important role to play in addition to the therapeutic arsenal of the intensive care physiotherapists. Objectives: To evaluate the value of IMT in the duration of weaning from mechanical ventilation and in the evolution of maximal inspiratory pressure in intubated and ventilated patients in intensive care.Methods: Development of a literature review by selecting randomized clinical trials from the current literature with specific selection criteria. Searches were conducted from August 2021 to January 2022 on the PubMed, PEDro, GoogleScholar and Cochrane Library databases.Results: Four randomized clinical trials were included in this study. The results concerning the duration of weaning from mechanical ventilation were not statistically significant for the 4 included studies. Uncertain results were found concerning the increase in maximal inspiratory pressure, which reached clinical relevance in two studies despite an omission of the p significance coefficient.Conclusion: The interpretation of the results does not allow to draw any clear conclusion about the potential effectiveness of IMT in the intubated and ventilated patient, although this technique is recognized as relevant and safe. Its effectiveness on the outcomes studied in this review has not been clearly demonstrated and would require studies with larger and more powerful samples, incorporating other outcomes.; Introduction : il existe une corrélation étroite entre la durée de séjour en réanimation et une ventilation mécanique prolongée. Ainsi, optimiser le sevrage de cette ventilation est un véritable challenge pour les praticiens. L'entraînement des muscles inspirateurs (EMI), pratique encore peu développée en soins intensifs, pourrait avoir un rôle important à jouer en venant compléter l'arsenal thérapeutique des kinésithérapeutes de réanimation. Objectifs : évaluer l'intérêt de l'EMI dans la durée de sevrage de la ventilation mécanique et dans l'évolution de la pression inspiratoire maximale chez les patients intubés et ventilés en réanimation.Méthode : élaboration d'une revue de littérature en sélectionnant des essais cliniques randomisés de la littérature actuelle avec des critères de sélection précis. Les recherches ont été effectuées d'août 2021 à janvier 2022 sur les bases de données PubMed, PEDro, GoogleScholar et Cochrane Library. Résultats : quatre essais cliniques randomisés ont été inclus dans cette étude. Les résultats concernant la durée de sevrage de la ventilation mécanique ne sont pas statistiquement significatifs pour les 4 études incluses. On retrouve des résultats plus nuancés concernant l'augmentation de la pression inspiratoire maximale qui atteint la pertinence clinique sur deux études malgré une omission du coefficient de signification p. Conclusion : l'interprétation des résultats ne nous permet pas d'établir de conclusion précise sur la potentielle efficacité de l'EMI chez le patient intubé-ventilé, bien que cette technique soit reconnue comme faisable et sûre. Son efficacité sur les critères de jugements étudiés ici n'a pas été clairement démontrée et nécessiterait des études sur des échantillons plus larges et plus puissants, en intégrant d'autres critères.

Introduction: The application of mechanical ventilation (MV) concerns between 30 and 50% of patients admitted to the ICU. Its prolonged use leads to the appearance of numerous complications, the most frequent of which is diaphragmatic dysfunction induced by MV, which leads to prolonged and difficult ventilatory weaning. Inspiratory muscle training (IMT) is a technique to increase the strength and endurance of the inspiratory muscles recognized in non-ventilated patients. Objective: The aim of this literature review is therefore to know the effects of inspiratory muscle training in ventilated patients on the weaning time of mechanical ventilation. We are also interested in the evolution of the inspiratory muscle strength by evaluating the maximal inspiratory pressure during this IME. Search Methodology: PubMed, PEDro, and Cochrane Library databases were searched to select studies to answer the clinical question. The PICO model and inclusion/exclusion criteria were established beforehand. Protocols had to apply IME and assess weaning time of ventilated patients as well as maximal inspiratory pressure measurement to be included in the review. Results: Four randomized clinical trials were included. The results showed that IME significantly reduced VM weaning time in 2 of the 4 studies and provided a statistically significant increase in maximal inspiratory pressure also in 2 of the 4 included studies. However, some of the included studies had too much bias and too small sample sizes to conclude that the effect was representative of the whole population. Conclusion: The studies on the effects of IME in ventilated patients are still too weak to conclude of a really significant effect on the duration of weaning from MV, however IME seem promising on the improvement of the Pimax of ventilated patients. Further research is still needed to see if these results are confirmed.; Introduction : l’application de la ventilation mécanique (VM) concerne entre 30 à 50% des patients admis en réanimation. Son utilisation prolongée entraine l’apparition de nombreuses complications, la plus fréquente est la dysfonction diaphragmatique induite par la VM qui entraine un prolongement et une difficulté dans le sevrage ventilatoire. L’entrainement des muscles inspirateurs (EMI) est une technique visant à augmenter la force et l’endurance des muscles inspiratoires reconnue chez les patients non ventilés. Objectif : le but de cette revue de littérature est donc de connaitre les effets de l’entrainement des muscles inspiratoires chez les patients ventilés sur le temps de sevrage de la ventilation mécanique. On s’intéresse également à l’évolution de la force musculaire inspiratoire par l’évaluation de la pression inspiratoire maximale au cours de cet EMI. Méthodologie de recherche : les bases de données PubMed, PEDro et Cochrane Library ont été investiguées pour sélectionner des études permettant de répondre à la question clinique. Le modèle PICO et les critères d’inclusion et d’exclusion ont été préalablement établis. Les protocoles devaient appliquer l’EMI et évaluer la durée de sevrage des patients ventilés ainsi que la mesure de la pression inspiratoire maximale pour pouvoir être inclus dans la revue. Résultats : quatre essais cliniques randomisés ont été inclus. Les résultats ont montré que l’EMI réduisait de manière significative la durée de sevrage de la VM dans 2 études sur les 4 et qu’il permettait une augmentation de la pression inspiratoire maximale statistiquement significative également dans 2 études sur les 4 incluses. Cependant, certaines études incluses présentent des biais trop importants et des tailles d’échantillons trop faibles pour conclure d’un effet représentatif de l’ensemble de la population. Conclusion : les études sur les effets de l’EMI chez les patients ventilés sont encore trop faibles pour conclure d’un effet réellement significatif sur la durée du sevrage de la VM, cependant l’EMI semble prometteur sur l’amélioration de la Pimax des patients ventilés. Des nouvelles recherches sont encore nécessaires pour voir si ces résultats se confirment.

Introduction : dans les suites d’un choc cardiogénique, un certain nombre de patients restent dépendants du support inotrope continu qui devient alors difficilement sevrable. Du fait de ses caractéristiques pharmacologiques le Levosimendan pourrait avoir un intérêt dans cette population, sans que cette indication n’ait été étudiée spécifiquement. Le but de cette étude est d’évaluer si le Levosimendan peut faciliter le sevrage en traitements inotropes continus dans une cohorte de patients qui en sont dépendants, dans les suites d’un choc cardiogénique.Matériels et méthodes : nous avons réalisé une étude observationnelle de cohorte rétrospective monocentrique. Tous les patients entre janvier 2019 et décembre 2020 ayant reçu au moins 6 jours de traitement inotrope continu (Dobutamine ou Milrinone) avec au moins un échec de sevrage, dans les suites d’un choc cardiogénique, étaient éligibles à l’étude. Nous avons ensuite pratiqué une analyse par score de propension et comparé le groupe Levosimendan au groupe témoin.Résultats : 76 patients ont été sélectionnés dans l’étude (30 dans le groupe Levosimendan, 46 dans le groupe témoin), pour au final 58 (29 dans chaque groupe) retenus dans l’analyse par score de propension, où leurs caractéristiques étaient comparables exceptés la FEVG à l’introduction des inotropes, l’antécédent de cardiomyopathie dilatée et l’étiologique du choc cardiogénique. Le Levosimendan a été administré en moyenne 11.5 jours après l’initiation du traitement inotrope. Nous ne retrouvons pas d’efficacité significative du Levosimendan sur le succès du sevrage en inotrope après analyse multivariée (OR = 1.39, IC 95% 0.231-8.36; p = 0.719), ni sur la mortalité à J30 et J90 d’introduction des inotropes.Conclusion : notre étude n’a pas montré d’efficacité du Levosimendan chez les patients en échec de sevrage aux inotropes, dans les suites d’un choc cardiogénique.

We conducted a retrospective observational study from November 2018 to April 2020. Our objective was to evaluate the implementation of a nursing protocol for weaning from non-invasive ventilation in infants with severe bronchiolitis hospitalised in the paediatric intensive care unit of the University Hospital of Grenoble. In the first pre-protocol period we included 95 infants, 27 were initially ventilated with HFNC and 68 with CPAP. The most used weaning strategy was a tapering strategy: either a decrease in flow for infants ventilated with HFNC or a switch from CPAP to HFNC and then discontinuation of non-invasive ventilation support for those initially ventilated with CPAP. We did not show a difference in failure between gradual and direct weaning. In addition, we did not find any significant difference in the length of hospital stay between the two strategies. In the second period, after the implementation of the protocol, we included an additional 92 infants (32 were ventilated with HFNC and 32 with CPAP) for a total of 187 over the two periods. Weaning was faster in the pre-protocol period (at H44 (IQR 29-67) versus H33 (IQR 19-46), p=0.001), however the duration of non-invasive ventilation was shorter after the implementation of the weaning protocol (65 hours (IQR 39-90) versus 70 (IQR 54-104), p=0.04). The length of stay in the intensive care unit and in hospital did not differ between the two periods. Implementation of a nurse-led NIV weaning protocol in patients with bronchiolitis is feasible, safe and non-inferior to standard practice in terms of weaning failure. More direct weaning from CPAP and NIV is not associated with a higher failure rate and therefore would reduce hospital stay and costs. The implementation of a nurse-led weaning protocol would help to homogenise practices. Future studies are needed to find the best weaning strategy and eventually allow its use in all children with acute respiratory failure.; Nous avons mené une étude observationnelle rétrospective de novembre 2018 à avril 2020. Notre objectif était d’évaluer la mise en place d’un protocole infirmier de sevrage de la ventilation non invasive chez les nourrissons atteints de bronchiolites sévères hospitalisés dans le service de réanimation pédiatrique du CHU de Grenoble. Lors de la première période pré-protocole nous avons inclus 95 nourrissons, 27 étaient ventilés initialement par OHD et 68 en PPC. La stratégie de sevrage la plus utilisée était une stratégie de décroissance : soit une baisse du débit pour les nourrissons ventilés par OHD ou bien un passage de la PPC à l’OHD puis arrêt du support de ventilation non invasive pour ceux ventilés en PPC initialement. Nous n’avons pas montré une différence d’échec entre le sevrage progressif et direct. De plus nous n’avons pas mis en évidence de différence significative pour la durée hospitalisation entre les 2 stratégies. Lors de la deuxième période, après la mise en place du protocole nous avons inclus en plus 92 nourrissons (32 étaient ventilés en OHD et 32 par PPC) soit un total de 187 sur les deux périodes. Le sevrage se faisait plus rapidement en période pré protocole (à H44 (IQR 29-67) versus H33 (IQR 19-46), p=0.001), cependant la durée de ventilation non invasive était plus courte après la mise en place du protocole de sevrage (65 heures (IQR 39-90) versus 70 (IQR 54-104), p=0.04). Les durées de séjour à l'unité de soins intensifs et à l'hôpital ne différaient pas entre les deux périodes. La mise en œuvre d'un protocole de sevrage VNI piloté par une infirmière chez les patients atteints de bronchiolite est faisable, sûre et non inférieure par rapport à la pratique standard en termes d'échec du sevrage. Un sevrage plus direct de la PPC et de la VNI n’est pas associé à un taux d’échec plus important et donc permettrait de réduire le temps d’hospitalisation et donc les couts que cela engendre. La mise en place d’un protocole de sevrage dirigé par les infirmières permettra d’homogénéiser les pratiques. Des études futures sont nécessaires pour trouver la meilleure stratégie de sevrage et à terme permettre de utiliser cette dernière chez tous les enfants atteints d’insuffisance respiratoire aigüe.

Référentiel Général de Tabacologie Projet « Grand Est : former les professionnels de santé à la prise en charge des fumeurs » acronyme F.A.S.T (Formation Au Sevrage Tabagique) La consommation de tabac participe à la surmortalité globale de la population constatée dans la région Grand Est. A cet effet, l’Agence Régionale de Santé Grand Est a fait de la lutte contre le tabac un objectif opérationnel fort du Plan Régional de Santé 2018-2028. Pour en faire une problématique de santé prioritaire pour tous, elle recommande d’intégrer la prise en soin de l’usage du tabac dans tous les parcours de santé, de former tous les professionnels de santé et d’améliorer les pratiques professionnelles pour favoriser un repérage précoce et optimiser la démarche d’arrêt du tabac. Dans un parcours de soin, chaque rencontre avec un usager est l’opportunité d’interpeller l’usage du tabac, sous toutes ses formes, tant sa consommation peut impacter la santé et le bien-être de manière transversale et conséquente. Le Repérage, l’Evaluation, le Conseil, l’Information et le Traitement (R.E.C.I.T.) doivent être réalisés le plus précocement possible et ne peuvent concerner uniquement les spécialistes de la tabacologie ou de l’addictologie. Ils doivent s’inscrire dans une pratique systématisée de consultation pour tout professionnel de santé quel que soit son champ de compétence.Le programme de formation « Grand-Est : former les professionnels de santé à la prise en charge des fumeurs » Acronyme F.A.S.T. (Formation Au sevrage Tabagique), construit et guidé par des professionnels de santé et des experts impliqués dans cette problématique en région Grand-Est, souhaite favoriser et accompagner cette démarche. Il propose un programme de formation de prévention en santé publique ciblée sur la prescription des substituts nicotiniques, d’actions en enseignement universitaire ainsi que des outils de formations et de consultations de références pour soutenir, au plus près de la population, dans leurs activités de soins au quotidien, les professionnels de santé.Ce programme permettra à chacun d’eux, à l’aide d’outils et d’une formation de référence, de prendre conscience de ses compétences acquises, d’apprendre à croire en l’efficacité d’une démarche de soins simple et pragmatique, de construire son propre R.E.C.I.T. et d’établir un projet de soin partagé efficient en adéquation avec le projet de vie de l’usager.

Les opioïdes ont un rôle central dans la gestion de la douleur notamment pour les douleurs modérées à sévères. Néanmoins leur utilisation doit être encadrée et tout mésusage peut entraîner une dépendance pouvant mener à un risque de surdose et de décès par overdose. C’est face à ce problème que les États-Unis sont confrontés depuis plusieurs années, nommée crise des opioïdes s’apparentant à une épidémie qui touche toutes les classes sociales. Les conséquences visibles humainement et économiquement ont fait sonner le signal d’alarme. En France la situation est sous contrôle grâce aux institutions et aux professionnels de santé dont le pharmacien fait partie. Cependant des incidents surviennent malgré tout et pour ne pas qu’ils se répandent, le respect des règles entourant ces substances ainsi que la formation des professionnels et les avancées de la recherche sur la prise en charge de la douleur sont primordiales.

Objetive: to put online a tutorial to help first-course and perinatal care professionals to better understand the use of cannabis in pregnant women. Méthods: in the context of the criteria of an online tutorial, the choice was a three-part video format. The content is the result of an in-depth bibliographic research, then a review by a panel of experts on addictology and perinatality. Results: seven experts gave their opinion on the initial version of the tutorial built from the documentary search. This opinion has emerged from a version that meets the original objective, known as intermediate version, subject matter of this thesis. This version must be submit to target population discussion groups and ecological triangulation in order to arrive at the final online version. Conclusion: the experts’opinions have allowed significant changes to make the tutorial more readable and relevant. This training tool must be easily accessible to first course professionnals. His existence must be supported by a social marketing strategy carried out by the CRAG which receives funding from the ARS NA.; Objectif : mettre en ligne un tutoriel visant à aider les professionnels de premier recours à mieux appréhender l’usage de cannabis chez la femme enceinte. Méthodes : dans le cadre contraint des critères d’un tutoriel en ligne, le choix s’est porté sur un format vidéo en trois parties. Le contenu est le fruit d’une recherche bibliographique approfondie, puis d’une révision par un panel d’experts de l’addictologie et de la périnatalité. Résultats : sept experts ont donner leur avis sur la version initiale du tutoriel construite à partir de la recherche documentaire. De cet avis s’est dégagé une version répondant davantage à l’objectif initial, dite version intermédiaire, objet de cette thèse. Cette version doit être soumise à des groupes de discussion de la population cible et à une triangulation écologique, afin d’aboutir à la version finale mise en ligne. Conclusion : l’avis des experts a permis des modifications importantes permettant au tutoriel de gagner en lisibilité et pertinence. Cet outil de formation doit être facilement accessible aux professionnels de premier recours. Sa connaissance doit être soutenue par une stratégie de marketing social portée par le Centre Ressources Addictions et Grossesse ou CRAG qui bénéficie d’un financement de l’Agence Régionale de la Santé de NA.

Contexte : Les benzodiazépines (BZD) et substances apparentées sont consommées de façon chronique par une large proportion de la population de personnes âgées souffrant d’insomnie chronique. Cet usage dans cette population est cependant critiqué, pour le risque d’effets indésirables associés. La thérapie cognitivo-comportementale pour insomnie (TCC-I) constitue le traitement de première ligne pour lutter contre l’insomnie, en raison de son efficacité et de son innocuité. Objectif : L’objectif de ce projet de recherche est d’évaluer les changements de la qualité du sommeil, de la macroarchitecture et de la microarchitecture du sommeil après un sevrage de BZD chez la personne âgée souffrant d’insomnie chronique. Nous étudierons par la suite l’effet de la TCC-I couplé au sevrage sur les mêmes variables d’intérêts. Nous faisons l’hypothèse que le sevrage s’accompagnera d’une amélioration de la qualité subjective du sommeil (diminution de l’Index de Sévérité de l’Insomnie (ISI) et augmentation de l’efficacité de sommeil (SE)) et d’une modification de certaines variables distinctes : fuseau de sommeil et stade N3 (augmentation du pourcentage au stade N3 et diminution de la densité des fuseaux de sommeil). De plus, nous faisons l’hypothèse que ces changements seront plus prononcés avec la TCC-I couplée au sevrage. Méthodes : 41 participants (âge moyen : 69.39±6.88 ans) ont été randomisés en 2 groupes, stratifiés pour l’âge, la durée et la dose de BZD et apparentés consommés : le groupe sevrage+TCC-I (N=23) et le groupe sevrage (N=18). L’ensemble des participants complètent un plan de sevrage avec suivi de 16 semaines, et dans le même temps, uniquement le groupe sevrage+TCC-I reçoit la TCC-I. L’acquisition des données est réalisée avant et après sevrage à partir de questionnaire (ISI), agenda de sommeil (SE) sur une période de 14 jours, et par enregistrements polysomnographiques (stade N3 et densité des fuseaux de sommeil). Résultats : 60.98% des participants (groupe sevrage+TCC-I: 60.87% ; groupe sevrage: 61.11%) ont réussi une cessation complète de leurs médications après sevrage. Il a été constaté une diminution de l’ISI (F(1,40)=4.36, p=0.01) et de la densité des fuseaux de sommeil (F(1,36)=7.18, p=0.01) après sevrage. Enfin, la TCC-I couplée au sevrage a montré une augmentation plus importante de la SE (F(1,35)=6.75, p=0.01) par rapport au groupe sevrage. Conclusion : Le plan de sevrage avec suivi permet d’obtenir un sevrage complet chez une majorité de participants, sans qu’il ne soit observé d’aggravations significatives de leur qualité de sommeil. L’ajout d’une TCC-I lors d’un sevrage de BZD et apparentés a permis une amélioration plus importante de la qualité du sommeil auto-rapportée (Agenda de sommeil : SE)., Background: Benzodiazepines (BZD) and related drugs are consumed chronically by a large part of the elderly population with chronic insomnia. However, this use in this population is criticized for the risk of associated side effects. Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) is the first-line treatment for insomnia because of its efficacy and safety. Objective: The objective of this project is to assess changes in sleep quality, macroarchitecture and sleep microarchitecture after withdrawal from BZD in the elderly with chronic insomnia. Then, we study the effect of CBT-I coupled with withdrawal on the same variables of interest. We hypothesize that weaning will be accompanied by an improvement in the subjective sleep quality (decrease in Insomnia Severity Index (ISI) and increase in sleep efficiency (SE)) and a modification of certain distinct variables: sleep spindle and stage N3 (increase in the percentage at stage N3 and decrease in the density of sleep spindles). In addition, we hypothesize that these changes will be more pronounced with CBT-I coupled with weaning. Methods: 41 participants (mean age: 69.39 ± 6.88 years) were randomized into 2 groups; stratified for age, duration and dose of BZD and relatives consumed: the weaning+CBT-I group (N = 23) and the weaning group (N = 18). All participants complete a 16-week weaning plan with follow-up, and at the same time, only the therapy group receives CBT-I. Data acquisition is carried out before and after weaning from questionnaire (ISI), sleep diary (SE) over a period of 14 days, and by polysomnographic recordings (stage N3 and density of sleep spindles). Results: 60.98% of participants (weaning+CBT-I group: 60.87%; weaning group: 61.11%) succeeded in completely stopping their medication after withdrawal. A decrease in ISI (F(1.40) = 4.36, p = 0.04) and in sleep spindle density (F(1.36) = 7.18, p = 0.01) was observed after weaning. Finally, CBT-I coupled with weaning showed a greater increase in SE (Sleep Diary; F(1.35) = 6.75, p = 0.01) compared to the control group. Conclusion: The weaning plan with follow-up makes it possible to obtain complete weaning in a majority of participants, without any significant worsening of their quality of sleep being observed. The addition of CBT-I during withdrawal from BZD and related products resulted in a greater improvement in self-reported sleep quality (Sleep Diary: SE).