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Les besoins de la population en matière de soins de santé et les pratiques cliniques évoluent dans un contexte hospitalier que d’aucuns jugent en pleine restructuration. Au cœur de toutes les grandes réformes politiques, en France comme au Québec, la réorganisation du système de santé est annoncée partout comme la priorité qui devrait permettre de résoudre tous les maux. Pourtant, si cette volonté politique de changement est clairement affichée, il reste que les stratégies de mise en œuvre sont souvent mal accueillies par les médecins et le personnel soignant qui doivent composer au quotidien avec un manque flagrant de ressources. Dans cet ouvrage, les restructurations ne sont pas considérées comme une simple solution miraculeuse apportée par les gestionnaires ou une réponse rationnelle imposée par les exigences de la pratique clinique. En présentant le paysage institutionnel de la France et du Québec, les auteurs adoptent résolument une approche qui enrichit notre compréhension des changements structurels. Les transformations y sont analysées sur le plan national et celui des dynamiques locales, pointant les singularités et les problèmes spécifiques de ressources, les initiatives individuelles et collectives, les logiques professionnelles qui déterminent le déclenchement et les trajectoires de restructuration. Avec cette réflexion rigoureuse et approfondie sur le dispositif hospitalier, une nouvelle étape est franchie qui permet l’émergence de nouveaux modèles pour penser les restructurations.

Le terme « réseau » fait désormais partie du vocabulaire de la gestion hospitalière. En témoigne le recensement des mouvements de recomposition du tissu hospitalier français effectué récemment par le ministère chargé de la santé : dans l’ensemble des régions françaises, quelque 340 « opérations de rapprochement et de transfert d’activités entre établissements hospitaliers », plus de 110 « communautés d’établissements » et plus de 100 « réseaux » ont été répertoriés début 2001 (source : minist...

À travers une étude conduite entre 1999 et 2002, nous avons entrepris d’étudier de quelle manière les directeurs d’hôpital confrontés à une injonction de restructurer (par exemple la mise en commun de moyens dans le cadre d’une structure juridique nouvelle pour développer une activité en interdépendance) analysent les difficultés éprouvées, d’une part, et les compétences mobilisées dans ce contexte, d’autre part. Les directeurs d’hôpital sont pleinement engagés dans ce vaste mouvement de reco...

LE TRANSFERT DES TECHNOLOGIES DE L'HÔPITAL VERS LES SOINS À DOMICILE Ce chapitre propose d’examiner comment et dans quelles conditions s’effectue le transfert de certaines technologies de l’hôpital vers les soins à domicile. Au Québec, ce transfert fait intervenir un acteur organisationnel qui ne trouve pas son équivalent en France : le centre local de services communautaires (clsc). Cette organisation publique a été créée au milieu des années 1970 afin d’offrir des services sociaux et médica...

LES RESTRUCTURATIONS : UN FLUX DE PROCESSUS LOCAUX INABOUTIS Les besoins de la population et les pratiques cliniques évoluent. Rappelons brièvement que dans tous les pays développés le vieillissement de la population, l’innovation des technologies et des médicaments, le développement des pathologies chroniques, les exigences croissantes en matière d’information, de sécurité, de qualité, l’accroissement des disparités de santé entre souspopulations sont considérés comme des variables qui agiss...

UNE DIFFERENCE DE TAILLE : UN RAPPORT DE 1 À 10 Les systèmes de santé français et québécois sont évidemment de taille différente puisqu’ils correspondent à des populations de 60 millions de personnes en France et 7,5 millions au Québec. En France, on comptait, en 1999,4200 établissements de santé (1015 publics en 2002), dont 29 chu, 684 centres hospitaliers (ch, chu ou chs). Il y avait au Québec en 2001,471 établissements sanitaires et sociaux dont 4 chu et 53 hôpitaux généraux ou spécialisés...

L’histoire moderne des cliniques privées françaises repose sur une succession de restructurations qui se résume par le développement de trois configurations. La première forme de clinique (la clinique villa) constitue le prolongement de l’exercice individuel du médecin par adjonction d’un mini-plateau technique. Cette petite pme repose tout entière dans les mains du leader fondateur omniscient. Mais très rapidement, celui-ci perçoit la nécessité de s’agrandir ; en recrutant de jeunes médecins...

Ce chapitre se donne trois objectifs complémentaires : proposer une description des structures de gouvernance régionale du système socio-sanitaire québécois, esquisser une analyse des processus par lesquels des structures de gouvernance nouvellement instituées en arrivent à acquérir de la légitimité et à développer leurs capacités d’action, s’interroger sur les effets macro-systémiques de l’instauration de ces nouvelles structures. Ces objectifs nous semblent particulièrement pertinents dans ...

Depuis le début de la dernière décennie, l’organisation des services de santé est entraînée dans un courant de transformations. Ce courant est l’expression d’une recherche de solutions au problème d’accessibilité, de continuité et d’inflation des coûts résultant d’une organisation des services jugée inadéquate ou inadaptée aux pressions cliniques et technologiques actuelles. À cause de son rôle central dans la production de soins et services, l’hôpital est une cible privilégiée de ces transfo...

Les ordonnances d’avril 1996 ont créé une agence régionale de l’hospitalisation (arh) par région. Leur forme juridique est un groupement d’intérêt public entre les services extérieurs de l’État (drass, ddass) et les services régionaux de l’assurance-maladie (cram et érsm). Leur mise en place conduit à dessaisir les préfets de département et de région de leurs fonctions dans le domaine sanitaire. Elles ont une mission de régulation de l’activité hospitalière : allouer les ressources des hôpita...

Dans ce chapitre, nous aborderons le rôle des dirigeants dans le contexte des restructurations hospitalières au Québec à partir du postulat que l’implantation de changements significatifs dans les hôpitaux dépend, pour une large part, des capacités d’émergence d’un leadership collectif fort, prêt à épouser la complexité des processus à l’œuvre. La réflexion que nous proposons dans ce chapitre s’inscrit dans le cadre plus large d’un programme de recherche que nous menons depuis une dizaine d’a...

LE PILOTAGE À GRANDE ÉCHELLE DES PROCESSUS DE RESTRUCTURATION Dans les deux sociétés étudiées, les restructurations hospitalières apparaissent comme la réponse permettant de réconcilier, d’une part, les forces expansionnistes résultant de la conjonction du développement des techniques et du vieillissement de la population qui se conjuguent pour étendre le domaine d’intervention de la médecine et, d’autre part, les pressions que la mondialisation de l’économie et des marchés financiers exerce ...

Grâce à des réseaux de télécommunications à haut débit, la télémédecine ouvre des opportunités nouvelles à la pratique médicale et aux formes organisationnelles qui la soutiennent et la structurent. Cette nouvelle technologie peut permettre à des équipes médicales distantes d’échanger de l’information clinique et d’ainsi coordonner leurs interventions auprès d’un même patient. Un tel dispositif pourrait permettre de mieux desservir les régions éloignées et d’améliorer l’accessibilité aux soin...

Peu bavarde sur les aspects organisationnels et même économiques de la télémédecine (Kerleau, Pelletier-Fleury, 2001), la littérature est en revanche prolixe sur ses potentialités : technologie sophistiquée et de plus en plus performante, elle est associée à un enjeu majeur de transformation de la nature des soins par un meilleur usage de l’expertise médicale. Par ailleurs, en modifiant les caractéristiques temporelles et spatiales de la prise en charge d’un patient, elle est susceptible d’av...

Introduction : La fermeture du Service de Pédiatrie de l’Hôpital de Mont-St-Martin a engendré une restructuration de soins importante dans la prise en charge des enfants malades. D’autant que l’activité de consultation pédiatrique et d’accueil aux urgences a été maintenue. Une coopération étroite avec les centres de recours et de référence a dû être organisée afin d’assurer la continuité de la prise en charge pédiatrique dans ce territoire. Objectif : Cette étude avait pour objectif d’évaluer l’impact de la fermeture du Service de Pédiatrie sur la réorganisation de la continuité des soins pédiatriques, sur le temps de passage, l’activité et le mode de prise en charge des enfants. Matériel et Méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique sur l’Hôpital de Mont-St-Martin, sur deux périodes d’une durée égale, correspondant à avant et après fermeture du Service de Pédiatrie (du 19/04/2011 à 20h00 au 19/04/2013 à 19h59 et du 19/04/2013 à 20h00 au 19/04/2015 à 19h59). La population étudiée se composait des enfants de moins de 15 ans ayant été admis aux Urgences de Mont-St-Martin durant la période étudiée. En isolant 4 pathologies traceuses, nous avons pu comparer le temps de passage, l’activité et le type d’orientation avant et après fermeture. Résultats : Cette étude a mis en évidence une diminution du taux d’hospitalisation après fermeture du Service de Pédiatrie (-62,5%). Cette évolution dans le taux d’hospitalisations se voit aussi dans le cas des pathologies traceuses médicales et dans les fractures osseuses. Les transferts en hospitalisation après fermeture se sont faits préférentiellement vers les Hôpitaux de Proximité. Nous constatons une augmentation du temps de passage pour les pathologies médicales dans le cas d’un transfert en hospitalisation après fermeture du Service de Pédiatrie. Conclusion : La fermeture du Service de Pédiatrie de l’Hôpital de Mont-St-Martin a eu un impact sur le mode de prise en charge des enfants aux Urgences. Cependant, cet impact n’est pas majeur et n’engendre pas d’enjeu sanitaire. On constate par ailleurs que l’indicateur temps de passage ne permet finalement pas d’évaluer la réorganisation des soins et nécessite une réévaluation.

International audience; Les systèmes hospitaliers sont en pleine restructuration, stimulée par la maîtrise de la démographie du personnel médical et soignant et par la modification du mode de tarification imposée par les tutelles. L'une des stratégies préconisées est le regroupement de moyens qui se matérialise dans le secteur chirurgical par la création de plateaux médicotechniques (PMT). Ce papier propose une démarche et un accompagnement du changement à l'aide d'outils de la modélisation d'entreprise pour la conception et le transfert vers une structure mutualisée ou pour l'analyse et le pilotage d'un PMT existant. Deux projets de restructuration illustrent ces propos : l'un dans la définition de l'organisation cible d'établissements en cours de regroupement, l'autre portant sur l'identification de dysfonctionnements et l'amélioration des performances par le pilotage.The hospital systems are on the top of a reorganisation trend, stimulated by the medical and nursing staff demography control and by the activity rating imposed by the government. One of the strategies recommended is to regroup facilities. In the surgical sector it leads to the creation of a single technical platform (TP). This paper proposes an approach of change management using enterprise modelling tools for design and transfer towards a mutualized structure or for analysis and control of an existing TP. Two reorganization projects illustrate this approach: one concerning organisation targets definition for hospitals on the way of regrouping, the other dealing with dysfunctions identification and performance improvement.

International audience; "Asile d'aliénés" au moment de sa création par le Conseil Général de Maine et Loire en 1842, le CHS de Sainte Gemmes témoigne dans son architecture actuelle des différentes conceptions de la psychiatrie depuis la promulgation de la loi de 1838. Son inadaptation au regard des orientations actuelles (sectorisation et ouverture sur la cité) a motivé la direction de l'hôpital pour engager une réflexion visant à définir les intentions architecturales en lien avec le projet thérapeutique capables de fonder la restructuration envisagée. La communication rend compte de l'engagement de cette démarche en précisant la nature de la demande, les éléments d'analyse du contexte socio-architectural, les dynamiques d'acteurs à l’œuvre et leurs évolutions, les postures méthodologiques adoptées ainsi que les premiers acquis et les perspectives.